Accueil > Actualites > Synthèse des positions du Syngof au décours des réunions sur la RCM au Ministère de la Santé...

1 - Le constat

La baisse des accouchements dans les établissements libéraux s'accélère. La principale raison en est la diminution d'effectifs plus forte chez les accoucheurs que dans les autres exercices médicaux. Elle traduit l'effondrement des vocations et l'arrêt prématuré des carrières. C'est d'abord la conséquence de l'insécurité juridique et du coût excessif et hétérogène des assurances.

^{L'insécurité juridique}

Le handicap néonatal est mieux indemnisé s'il est accidentel que s'il ne l'est pas. S'il est accidentel le handicap bénéficie du dédommagement intégral du préjudice ce qui n'est pas le cas en dehors d'accident.
L'intérêt des familles et des enfants handicapés est dès lors de démontrer qu'il y a, soit un aléa (ONIAM), soit une faute médicale qui permet de caractériser l'accident.
Sur le plan moral, la famille de la victime et le professionnel sont laminés par plus de vingt ans d'expertises s'appuyant sur des bases scientifiques mal établies. C'est aussi vingt ans de reports de procédures jusqu'au jugement à la majorité de la victime qui fixe définitivement s'il y a ou non, aléa thérapeutique, responsabilité des praticiens et le montant de l'indemnisation.
Avec le progrès médical, au terme de nombreuses mises en cause, les condamnations lourdes de plusieurs millions d'euros sont annuellement de quelques unités, car les fautes sont rares. Même ces rares condamnations apparaissent litigieuses tant il est difficile d'établir un lien de causalité solide entre les handicaps et les inévitables imperfections des pratiques obstétricales d'urgence. L'affaire HAYUM rapportée dans le journal Le Monde est l'illustration de la fragilité des arguments des experts qui conduisent à ces condamnations. L'affaire du Dr VELU montre que les magistrats quittent le terrain de l'objectivité pour celui de la "compassion" en cas de doute. Ceci encourage les avocats à engager les familles dans ces mises en cause. Ainsi aucune prudence ne permet de prémunir le médecin le plus précautionneux de telle mise en cause ni de telle condamnation. Ces nombreuses et très longues procédures découlant de ces mises en cause affectent les médecins même si la menace de condamnation se concrétise exceptionnellement.

^{Le surcoût insupportable des assurances pour ceux qui prennent en charge les accouchements.}

L'assurance des accoucheurs coûte entre 12 500 et 30 000 euros par an. Les assureurs en chœur nous disent que ce dernier tarif est le vrai prix. Rapporté à l'accouchement facturé 312 euros, la prime représente 70 à 150 euros et devrait être minorée des 25 à 30 euros d'aide prévue par l'accréditation des médecins qui s'engagent dans la gestion des risques. Cette dernière paraît donc dérisoire. Pour bien des accoucheurs leur prime en moyenne de 13 500 euros, va plus que doubler pour atteindre 30 000 euros. La moitié des honoraires de l'accouchement sera engloutie dans l'assurance. Les médecins en secteur 2 peuvent répercuter la prime par un dépassement d'honoraires. Ils constatent la réduction de leur nombre d'accouchements si les dépassements ne sont pas pris en charge par les caisses complémentaires.
Cette charge financière de l'assurance est déjà dissuasive pour les accoucheurs. Quand ils prennent en compte la pénibilité de la profession et s'ils sont mis en cause par la famille d'un enfant handicapé, beaucoup mettent un terme définitif à leur carrière d'accoucheur ! Bien avant d'être condamnés, ceux qui poursuivent se voient réclamer un doublement de leur prime. C'est 30 000 euros dès maintenant. S'ils peuvent faire intervenir le BCT (Bureau Central de Tarification) et s'ils en obtiennent des tarifs moindres, les assureurs tardent parfois à se soumettre. Les médecins concernés ne peuvent trouver à se placer dans d'autres compagnies car leurs dossiers sont récusés du fait de cette mise en cause, qui les fait classer médecins à risques. Cette perspective décourage les jeunes à s'engager et investir leur avenir dans une maternité libérale où ils sont indispensables pour rajeunir les équipes qui se restreignent.

2 - Les propositions du SYNGOF

Le Syngof a tiré des travaux inter URML "Réconcilier droit et soins" des propositions concernant l'insécurité juridique et l'assurance :
Pour réduire l'insécurité juridique, le SYNGOF demande à ses affiliés :
1/ De s'engager dans la gestion des risques qui concourt à deux objectifs :

• La prévention : un contrôle de l'application, par chaque praticien, des mesures de prévention. Ce dispositif garantit une responsabilisation efficace des acteurs. Si cette mesure est de nature à donner confiance aux familles et aux juges, les observateurs avertis disent qu'il ne faut guère espérer aller en dessous des chiffres déjà atteints d'accidents.
• La définition des obligations des professionnels. La définition des bonnes pratiques et leur mise à jour régulière sont une composante essentielle de la gestion des risques.  Ce travail professionnel définira les obligations des accoucheurs. Ces obligations méthodiquement établies par les Organismes Agréés, sous le contrôle de la H. A. S. seront le socle du référentiel dont les experts judiciaires ont besoin. Ceci justifie que les Organismes Agréés auxquels est délégué le service public de la gestion des risques médicaux soient financés par la communauté nationale. Cette gestion des risques est reconnue nécessaire à la sécurité des femmes, à la qualité de l'enseignement médical et au bon exercice de la justice. Il est impensable que le fonctionnement de ces organismes agréés reste  à la merci du financement des seuls assureurs.

2/ Une évaluation de la pratique professionnelle des experts.
Un travail du Professeur Racinet développe ce projet.

3/ Un passage obligé par le CRCI avant d'entreprendre une procédure.
Ainsi la famille et les magistrats disposent d'une expertise et de proposition de dédommagement dans un délai court. Ils seront souvent suffisamment éclairés par la conciliation ou indemnisés s'il y a lieu. Cela doit réduire la fréquence  des  recours aux procédures judiciaires.

^{Pour réduire le coût de l'assurance}

Une mutualisation des assurances au sein de la deuxième section de l'ONIAM. Elle a pour modèle le fonds d'indemnisation des accidents de l'amiante. Les médecins, les caisses y contribueraient.
Le Syngof retient cette proposition parce qu'elle améliore l'application des principes. Le handicap congénital  est du ressort de la solidarité nationale. Qu'il soit accidentel ou pas, c'est trop difficile de l'établir. Par contre la faute par manquement aux obligations professionnelles, faute inexcusable, est à la charge du médecin. C'est la seule responsabilité que l'on peut lui imputer.
Cette proposition de deuxième section de l'ONIAM  autorise une réduction et une régulation du coût de l'assurance.

^{Le dispositif économise en effet}

• Le surcoût du système de provision par rapport au système par répartition. Le système par capitalisation conduit à anticiper la dépense pour des frais d'assistance qui s'étendent sur 80 ans. Or ils se concrétiseront peut-être moins longtemps. Il anticipe aussi logiquement une aggravation de la jurisprudence. Rien ne peut imposer aux compagnies d'anticiper dans le calcul des provisions, les côtés avantageux de la loi Kouchner sur la définition de la faute. Par contre dans un système par répartition les effets bénéfiques auraient leur plein effet,
  
• Le surcoût des réassurances,
  
• Les 25% de frais de gestion des assurances,
  
• Le montant des actions récursoires des caisses d'assurances toujours provisionné totalement par les assurances mais apparemment pas toujours réglé, du moins intégralement.

Ce dispositif de deuxième section de l'ONIAM peut s'appliquer sur la totalité de l'assurance médicale avec des taux de cotisation différents selon les risques des différents exercices.
Dans le cadre de l'assurance de l'accouchement, ce projet peut se limiter à la prise en charge de l'indemnisation de l'enfant. Ce dispositif serait dérogatoire. Il est cependant justifié par les spécificités des dommages néonataux : le caractère d'intensité contraste avec la rareté. Les délais sont longs : plus de 20 ans pour boucler l'affaire, 80 ans sont à indemniser. La jurisprudence et son évolution sont imprévisibles. Il est évidemment plus raisonnable de s'organiser pour régler les indemnités réelles le moment venu que de provisionner très cher pour tellement d'incertitudes.
Ce dispositif permettrait à la sécurité sociale de simplifier et rationaliser sa contribution.
La Sécurité Sociale par l'ONIAM qu'elle abonde, dédommage de plus en plus d'accidents. Les paralysies du plexus brachial en sont l'exemple. Des jugements répartissent l'indemnisation entre ONIAM au titre de l'aléa et l'assurance au titre de la responsabilité des acteurs.
Elle contribue par l'aide des médecins pour leur assurance.
Elle prélève de manière fort complexe et apparemment incertaine par les actions récursoires.

3 - Le débat

La proposition assurantielle de deuxième section de l'ONIAM a été rejetée d'emblée parce qu'elle réduit la place des assureurs. Les économies que permettrait la mise en place de ce dispositif ne sont pas prises en compte. Pascal Clément avait soutenu cette proposition par une question écrite au ministre de la santé quand il était député. Ni lui ni son cabinet n'entendent réexaminer ce projet aujourd'hui que Pascal Clément est ministre de la Justice.

1/ L'opposition à ce projet marque l'abandon des possibilités de mutualisation : le représentant de la Fédération Française de l'Assurance l'a bien résumé. Il n'y a que deux manières de mutualiser l'assurance des professions à risque : un tel dispositif national obligatoire pour un groupe défini de professionnels ou une taxe dont il faut déterminer l'assiette au profit des professions à risque. Les tentatives de mutualisation  sans caractère national et obligatoire seront taillées en brèches par des propositions concurrentielles d'assureurs ciblant les sous-groupes que la mutualisation fait contribuer plus que ne le demanderait leur exercice. Faute de se donner les moyens de réguler le tarif des primes par ce dispositif national, les pouvoirs publics restent devant le problème de l'équilibre économique des frais d'assurance. Si les pouvoirs publics entendent maintenir un tarif opposable d'accouchement, ils doivent maintenir un prix maximum de primes ou augmenter le tarif de l'accouchement. Le mécanisme doit être pérenne pour donner confiance aux futurs accoucheurs afin qu'ils engagent leur avenir dans la profession.

2/ SHAM propose une évolution des contrats classiques. Ce sont les contrats conjoints établissement – médecins : Cette mutuelle des hôpitaux étend son activité depuis quelques années aux établissements privés et depuis 2006 aux praticiens. On enregistre les progrès que SHAM annonce :

• Provision unique par sinistre. SHAM assure alors la totalité des intervenants appelés en responsabilité,
  
• Suppression des conflits d'intérêts entre les assurances de ces partenaires. Pour la répartition des responsabilités il prévoit de faire appel à un médiateur externe,
  
• Défense stricte telle que nous la reconnaissons chez les Courtier Branchet ou Marsh par une assistance pointilleuse de la préparation et du déroulement des expertises,
• Le contrat serait global assurant l'homogénéité des tarifs pour professionnels de même spécialité du groupe,
• L'assurance est calculée de 15 000 à 27 000 euros. Cela impose d'augmenter le tarif de l'accouchement de 150 euros au prorata des primes. Dans un dispositif libéral il faut répercuter le coût de l'assurance dans le prix. Ce ne peut être par le mécanisme du coût de la pratique par spécialité prévu dans la CCAM. Le coût de la pratique par spécialité profiterait à ceux de la profession qui ne participent pas aux accouchements.

3/ L'écrêtement des indemnisations proposé par la MACSF ne convient pas au SYNGOF s’il n'est pas associé à un écrêtement des primes. C'est un cadeau des pouvoirs publics aux assurances. Il n'enraierait nullement l'extinction de la pratique des accouchements dans le secteur libéral. Il n'apporte aucune garantie aux futurs obstétriciens qui pourront, tout au long de leur carrière, financer leur assurance. Il ne favorise aucune mesure réduisant l'insécurité juridique.

4/ La FHF est favorable à un rapprochement des niveaux de responsabilité des praticiens publics et privés qu'autorise ce dispositif.

4 - Les conclusions du SYNGOF

Pour juguler l'impact de l'assurance le gouvernement a le choix entre :

• Mutualiser l'assurance dans un dispositif national. Ce serait la solution la plus économique,
  
• Plafonner à 5 000 euros la part opposable aux obstétriciens dans le règlement de leur prime,
  
• Fixer chaque année le tarif d'accouchement en intégrant le prix des primes d'assurance,
  
• Imposer aux assureurs d'annoncer les augmentations de tarifs 6 mois avant l'échéance. Ce délai permettrait aux praticiens de rechercher d'autres contrats. Passée cette échéance le tarif précédent serait reconduit.

Pour réduire l'insécurité juridique, le gouvernement devra conjointement :

• Financer le dispositif national de gestion des risques (750 000 euros pour les accoucheurs libéraux),
  
• Imposer le passage préalable par les CRCI avant toute procédure judiciaire,
  
• Organiser une évaluation de la pratique professionnelle des experts,
  
• Organiser le financement des handicaps au même niveau qu'ils soient ou non d'origine accidentelle.

Si de telles mesures ne sont pas prises, le pays devra supporter les conséquences de la dislocation d'ici 5 ans de la pratique des accouchements dans le monde libéral. Cela coûtera au pays 200 à 300 millions d'euros supplémentaires pour les 270 000 accouchements qui seront délocalisés vers le secteur public. On estime chaque accouchement dans le secteur public à 1 000 euros de plus que dans le secteur privé. La reconstruction des maternités publiques demandera globalement 2 Milliards d'euros.
Plus grave la désorganisation du système soins autour de la naissance accélérera l'appel de plus en plus fréquent de médecins formés sans garanti dans les pays d'Afrique et d'Europe de l'Est. Les femmes et les nouveau-nés seront exposés à un accroissement des risques.
Nous avons enregistré avec satisfaction que la Fédération Française des Hôpitaux ne souhaite pas voir cette évolution. Elle a souligné cette position en précisant par un communiqué qu'elle avait déjà besoin de 40 Millions d'euros pour terminer l'année dans les maternités du fait de l'accroissement du nombre d'accouchements dans le secteur public.

01/08/2010