Les MST aujourd'hui

Par J.M.GIRARD J. HOROVITZ

Attestées dans les plus vieux écrits, les maladies sexuellement transmises sont aussi anciennes que l’humanité, même si la vérole semble n’être apparue en Europe qu’en tout début du 16ème siècle, rapportée du Nouveau-Monde par les marins de Christophe Colomb.
Au lendemain de la seconde guerre mondiale, l’introduction de la Pénicilline dans l’arsenal thérapeutique et sa remarquable efficacité sur le gonocoque et le tréponème a fait naïvement espérer l’éradication de ces germes. Or, on a, au contraire, assisté dans la seconde moitié du 20ème siècle à une augmentation exponentielle des M.S.T à la fois dans les pays en voie de développement et dans les pays industrialisés avec une estimation s’élevant à 330 millions de cas par an en 1999 (Judlin).

Par leur fréquence,
• la gravité de leurs complications sur la santé et la fertilité de jeunes femmes le plus souvent nulligestes et particulièrement sensibles à ces infections,

• le coût de leur traitement initial et celui de la prise en charge de leurs séquelles, les M.S.T posent, sur le plan mondial, un véritable problème de santé publique.
Augmentation quantitative mais aussi évolution qualitative. A côté de la résurgence en Europe occidentale, de la gonococcie avec arrivée des souches résistantes d’origine Asiatique, on constate actuellement un retour inquiétant de la syphilis par le biais de réseaux de prostitution venant d’Europe de l’Est. On a assisté surtout à l’émergence et à l’implication dans les M.S.T d’une vingtaine, au moins, d’agents directement pathogènes ou opportunistes : bactéries, parasites et virus au premier rang desquels vient le redoutable VIH accompagné des chlamydiae, herpès et papilloma virus qui ont fait littéralement éclater le cadre étroit des 4 “maladies vénériennes” historiques : gonococcie, syphilis, chancre mou et maladie de Nicolas Favre.
Les signes cliniques : sont chez les femmes très souvent discrets et même lors de la primo-infection moins bruyants que dans les descriptions classiques. La période d’incubation, parfois prolongée, ne permet pas toujours de rattacher la symptomatologie au rapport infectant.

• A l’interrogatoire :

• les habitudes sexuelles,
• les antécédents de M.S.T.,
• un changement récent de partenaire,
• des partenaires occasionnels multiples,
• l’utilisation ou non de préservatifs,

peuvent apporter des éléments précieux sur la notion de risques.
Des traitements antibiotiques récents par voie générale ou locale (ovules, spermicides, pommades) peuvent aussi avoir décapité les signes cliniques et perturber les recherches bactériologiques. Ceci explique les retards au diagnostic ou les erreurs d’interprétation lorsque la patiente, peu symptomatique ou porteuse chronique, ne vient pas consulter à l’incitation d’un partenaire présentant des signes de M.S.T.

• La symptomatologie est faite essentiellement

• de leucorrhées, pas toujours évocatrices,
• de prurit,
• d’urétrite avec brûlures mictionnelles, dysurie et pollakiurie moins marquées que chez l’homme,
• de dyspareunie,
• parfois de douleurs pelviennes ou de métrorragies évoquant une salpingite ou une pelvipéritonite.

• L’examen, protégé par des gants, sera plus parlant si il révèle
un œdème de la vulve,
des condylomes acuminés,
des ulcérations ou des érosions, mais ne trouve que rarement un chancre typique.
On recherchera de principe des adénopathies inguinales.

• L’examen au spéculum, indispensable, précisera :

• l’aspect des pertes,
• l’état de la muqueuse vaginale et cervicale,
• il pourra révéler une endocervicite purulente avec écoulement spontané ou mis en évidence par expression du col entre les valves du spéculum. Il permettra de réaliser des prélèvements destinés au laboratoire de bactériologie.

• Le toucher vaginal recherchera des signes d’infection pelvienne.
Il convient d’examiner le périnée et la marge de l’anus, éventuellement de pratiquer une anuscopie et de compléter les prélèvements.

• Il faut pas négliger l’examen général à la recherche :

• de fièvre,
• de céphalées avec syndrome grippal,
• d’éruption cutanée,
• d’arthralgies,
• de conjonctivite ou de pharyngite qui ne sont pas toujours rattachées à leur cause lorsqu’elles dominent la scène.

Les examens complémentaires

L’identification du germe par examen direct ou par culture est le but auquel on doit tendre si possible. La sérologie n’est primordiale que pour le diagnostic du VIH, des hépatites et de la syphilis. Les techniques d’amplification génique par LCR ou PCR sensibles et spécifiques constituent, en particulier, pour les chlamydiae un appoint important au diagnostic.
Plusieurs maladies à transmission sexuelle pouvant atteindre simultanément la même patiente, il est nécessaire de faire un bilan complet : gonocoque, syphilis, chlamydiae et de proposer systématiquement la recherche du VIH. L’association gonocoque-chlamydiae est actuellement plus fréquente que la contamination gonocoque-syphilis classique avec décalage dans le temps d’apparition des signes cliniques ou sérologiques de la tréponématose, d’où la règle de pratiquer de principe un nouveau contrôle sérologique à distance.
Enfin, la plupart des M.S.T n’induisent pas d’immunité et les récidives sont donc possibles.

Le retour des anciennes

I. La gonococcie
Après un recul temporaire la plus anciennement identifiée des M.S.T (Neisser 1879) reste très fréquente. Des chiffres de l’ordre de 3 millions ont été avancés aux USA et il y aurait, actuellement au Brésil 20 000 nouveaux cas par jour ! En France, malgré une déclaration obligatoire (loi de 1942), les maladies “vénériennes” ont toujours été largement sous évaluées et maintenant seul le VIH est à déclaration obligatoire. On peut estimer la fréquence de la gonococcie de 450 000 à 500 000 cas/an.
Dans la région parisienne ainsi qu’à Londres le nombre de cas observés a augmenté de plus de 1/3 ces trois dernières années et du fait de la précocité des rapports sexuels la maladie s’est rajeunie : dans 33% des cas elle concerne des jeunes filles de 16 à 19 ans.
La symptomatologie s’est également modifiée : la période d’incubation, contagieuse et classiquement courte (2 à 6 jours) s’est allongée jusqu’à 20 jours dans 32% des cas.
La primo-infection est beaucoup moins expressive chez la femme que chez l’homme : l’atteinte urétrale est discrète. On recherchera un écoulement purulent par pression de la région sous-urétrale contre la symphyse pubienne ou par issue du pus au niveau des glandes de Skène.
A l’examen au spéculum, vaginite ou glaire purulente gris-verdâtre au niveau de l’endocol sont des signes évocateurs mais beaucoup de formes sont asymptomatiques : plus de 60% des localisations urogénitales féminines et plus de 90% des localisations pharyngées n’ont aucune traduction.
La fréquence des localisations ano-rectales atteint 6% et l’on retrouve une localisation pharyngée chez 10 à 14% des femmes infectées.
Dans les formes aiguës, on pourra mettre en évidence par observation directe sur lame le diplocoque Gram négatif en “grains de café” intra et extra cellulaire. Seule la culture permettra, sur milieux spéciaux d’identifier ce germe fragile lors des formes chroniques. Un des premiers soumis à l’action des Sulfamides puis de la Pénicilline, le gonocoque a fait preuve d’un remarquable pouvoir d’adaptation. Des souches résistantes sont apparues en Extrême Orient dès 1976, produisant une pénicillinase béta-lactamase entraînant une résistance à la fois à la Pénicilline mais aussi aux Tétracyclines et aux Céphalosporines. On estime, actuellement, en France la fréquence de ces souches à plus de 10% pour la résistance à la Pénicilline et à plus de 3% pour la résistance aux Tétracyclines.
Le gonocoque qui présente, par ailleurs, des variations antigéniques rapides, a un pouvoir pathogène qui s’explique par la présence de prolongements protéiques, les pili, lui permettant de se fixer aux cellules épithéliales, de gagner par voie ascendante les trompes dont la muqueuse ciliée est d’autant plus sensible à l’infection que le sujet est plus jeune. Pratiquer un antibiogramme ou tout au moins s’informer des antibiotiques actifs du moment est important.
La localisation oculaire, rare chez l’adulte est due à une auto-inoculation par les mains souillées, elle entraîne une conjonctivite aiguë qui peut être grave avec un important œdème palpébral et sécrétion d’un pus épais jaune verdâtre contenant du gonocoque.
L’instillation d’antibiotiques locaux efficaces doit être associée au traitement par voie générale.
Survenant chez des sujets jeunes et souvent signe de gravité, la gonococcie cutanée est presque exclusivement féminine : état fébrile avec douleurs articulaires multiples et fugaces qui s’accompagnent bientôt de l’apparition, en petit nombre au niveau des extrémités, de pustules purulentes, entourées d’un halo érythémateux. Saillantes et sensibles, elle se dessèchent en quelques jours pour donner des croûtes ou de petites ulcérations. Cette manifestation de septicémie cutanée subaiguë est assez fréquente. Il faut chercher le germe au niveau génital et non au niveau des pustules.
Des cas de gonococcie cutanée primitive à localisation génitale ou extragénitale ont également été rapportés autrefois sous forme de clous cornés kératosiques palmoplantaires non douloureux à différencier des syphilides et des lésions kératosiques du syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter. C’est le syndrome de Vidal et Jacquet.
Ce tableau est différent de la kératodermie plantaire faite de “placards croûteux séborrhéiques et verruqueux” décrits par Degos. Ces différentes gonococcies cutanées, surtout féminines représenteraient 2% des cas (Judlin) avec des incubations longues, de plus d’un mois.
Restent enfin à envisager les arthrites gonococciques plus souvent polyarticulaires que mono articulaires touchant plus souvent le membre supérieur que le membre inférieur et s’accompagnant parfois de ténosynovite. Il s’agit d’arthrites fébriles à pyogènes s’accompagnant dans 25% à 30% des cas de pustules cutanées qui ne sont pas mentionnées dans les descriptions classiques.
Il y a parfois des signes discrets d’urétrite, mais les leucorrhées font défaut dans plus de 50% des cas, d’où les difficultés de diagnostic qui se fera par la mise en évidence du gonocoque sur le liquide articulaire ou la culture qui est cependant rarement positive. Si le diagnostic d’arthrite gonococcique est évoqué, on doit pratiquer des prélèvements urétraux et cervicaux.
Le traitement actuellement préconisé pour une gonococcie non compliquée, compte tenu des résistances aux fluoroquinolones, est en première intention un traitement minute de : Ceftriaxone (Rocéphine®) 500 mg IM en dose unique, ou Cefixime (Oroken®) 400 mg per os en dose unique ou Ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg per os en dose unique ou encore Ofloxacine (Oflocet®) 400 mg per os en dose unique.
En deuxième intention Spectinomycine (Trobicine®) 2 g IM en dose unique.
On conseille d’y adjoindre systématiquement un traitement anti chlamydiae vu la fréquence de l’infection associée.
La Ceftriaxone est, pour le moment, efficace sur toutes les souches, sur les localisations pharyngées et rectales et sur une éventuelle syphilis en incubation (CDC Atlanta 1999).
Chez la femme enceinte : Rocephine® et Oroken® sont utilisables ainsi que la Trobicine&Mac226; en alternative.
Les fluoroquinolones sont contre indiquées en cas de grossesse. Il ne faudra pas oublier la prévention oculaire du nouveau-né.

II. La syphilis
Bien que le tréponème reste sensible à la Pénicilline, la syphilis n’a jamais disparu en France et son incidence réelle reste inconnue. On estime qu’il y aurait autour de 4 000 cas annuels. Les chiffres de l’OMS sont, au niveau mondial, de 12 millions de nouveaux cas par an survenant pour beaucoup en Afrique mais depuis quelques années, l’augmentation est alarmante dans les pays de l’ex URSS. En Russie, l’incidence a été multipliée par 48 entre 1990 et 1996 et plus d’une femme sur cent est atteinte à l’âge de 18-19 ans.
La période d’incubation précède l’apparition du chancre. Classiquement, de 20 jours, elle peut être raccourcie par l’existence de lésions vulvaires (herpès par exemple) mais elle est parfois prolongée par un traitement antibiotique. L’usage d’une antibiothérapie locale ou générale, insuffisante ou inadaptée, peut masquer l’affection et retarder le virage de la sérologie qu’il faudra répéter durant 3 mois chez les patientes ayant été exposées à un risque.
La majorité des chancres génitaux féminins sont méconnus et 95 % des syphilis de la femme ne sont pas dépistées à la phase initiale.
Le chancre est une exulcération rosée à peine suintante, indolente, “moins que rien” (Fournier), reposant sur une base indurée caractéristique et accompagnée d’adénopathie satellite faite de petits ganglions durs et mobiles souvent centrés sur un plus volumineux. Il siège, habituellement, dans la région génitale : au niveau des grandes lèvres, il peut être masqué par un volumineux œdème. Il est classiquement induré et de petite taille sur la petite lèvre. Rare au niveau du vagin, il est souvent méconnu sur le col et confondu avec une cervicite. Au TV, une adénopathie pelvienne est parfois perceptible dans le cul de sac latéral, profondément située. Il existe des chancres extra-génitaux bucco-pharyngés ou ano-rectaux.
La période secondaire, “grande simulatrice”, est caractérisée par l’apparition de lésions cutanées et muqueuses, extra génitales, très contagieuses qui dans près de 70% des cas sont source d’erreur de diagnostic. Apparaît d’abord la roséole maculeuse, discrète, sur le tronc et la racine des membres, plus tard les syphilides papuleuses indurées et pigmentées évoluant par poussées successives qui touchent la face et les régions palmo-plantaires ++. Elles sont parfois psoriasiformes et s’accompagnent de plaques muqueuses érosives, très contagieuses, buccales et génito-anales, indolentes ce qui les distinguent des aphtes, de l’herpès ou de la gale parfois associée.
L’alopécie pariéto-temporale en clairière, classique, peut attirer l’attention ainsi que l’existence de céphalées, de douleurs osseuses et de polyadénopathies épitrochléennes ou occipitales.
Nous n’envisagerons pas les lésions viscérales ou nerveuses de la syphilis à sa période tertiaire, témoin de l’action prolongée du tréponème dans l’organisme.

• Laboratoire : Le tréponème pâle, isolé par Schaudin et Hoffmann en 1905 sera recherché à l’état frais à partir du chancre ou d’une érosion muqueuse sur microscope à fond noir. Il se présente comme un filament spiralé de 6 à 15 µ de long, très brillant, animé de mouvements lents de rotation et d’oscillation.
C’est surtout la sérologie qui fera le diagnostic à partir de réactions de VDRL non spécifique, du TPHA sensible et spécifique ainsi que le FTA absorbé qui se positive le premier. L’interprétation de ces tests est parfois délicate quand les résultats sont dissociés. Il faut se méfier des réactions croisées, du diagnostic différentiel avec le Pian qui sévit en Afrique et en Amérique centrale et surtout des faux positifs que l’on peut observer lors de grossesse, d’affections virales, parasitaires ou auto-immunes.
A l’opposé, il peut exister des faux négatifs chez des sujets HIV +. Le TPHA est long à se négativer et les variations quantitatives du VDRL permettent de suivre l’efficacité du traitement. En cas de traitement tardif, la sérologie peut rester définitivement positive malgré l’obtention de la guérison.

• Le traitement : de la syphilis récente datant de moins de un an est la Benzathine-benzylpénicilline G (Extencilline®) 1 injection IM unique de 2,4 MU.
Dans la syphilis latente précoce, on fera deux cures à une semaine d’écart. En cas de diagnostic tardif (début datant de plus de un an ou inconnu) 3 injections IM de 2,4 MU d’Extencilline® espacées d’une semaine.
Si allergie : Doxycycline 100 mg per os, 2 fois par jour durant 2 à 4 semaines ; chez une patiente VIH +, on utilisera le même protocole.
Une neurosyphilis nécessitant un traitement IV à haute dose devra être recherchée par PL au moindre doute et entraînera une surveillance sérologique prolongée.
La découverte d’une syphilis chez une femme enceinte est rare en France actuellement et la sérologie est obligatoire lors du bilan biologique de déclaration. Chez les toxicomanes et les séropositives HIV, une deuxième sérologie est conseillée au troisième trimestre. La fréquence de l’ordre de 2 pour 1 000 en France est beaucoup plus importante à New York et de 3 à 16% en Afrique avec des conséquences graves pour l’enfant. Il existe un taux élevé de syphilis congénitale responsable d’une mortalité néonatale très élevée (de l’ordre de 40%).
En cours de grossesse, on conseille plutôt deux cures de 2,4 MU d’Extencilline® IM à 7 jours d’intervalle et la sérologie sera à suivre tous les mois pendant toute la grossesse. En cas d’allergie confirmée, l’Erythromycine per os 500 mg 4 fois/jour pendant 21 jours ou 1 000 mg 2 fois/jour X 21 jours peut être prescrite mais risque d’être inefficace. Aussi, conseille-t-on plutôt une désensibilisation et le traitement à l’Extencilline.
La réaction d’Herxheimer ne semble ni plus fréquente, ni plus intense qu’en dehors de la grossesse et l’unanimité n’est pas faite sur l’intérêt de la corticothérapie à titre préventif.

III. Les M.S.T tropicales
Un temps oubliées, autrefois rapportées par les marins, souvenir cuisant de séjour exotique ou contact avec partenaires originaires de zones tropicales.

• Le chancre mou ou chancrelle, individualisé par Bassereau en 1852 est dû à un bacille isolé en 1889 par Ducrey. Endémique dans les régions tropicales et subtropicales d’Afrique et d’Orient, cette affection qui ne se voyait plus que sous forme de cas sporadiques dans les ports a connu depuis 1970 une nette recrudescence en France. L’incubation est très courte, de 3 à 10 jours puis apparaît une ulcération profonde, douloureuse, à fond purulent, à bords décollés, dessinant un double liseré jaune et rouge. Ce chancre repose sur une base infiltrée qui reste souple “molle” si on la compare à l’infiltration d’un chancre syphilitique. L’adénopathie inguinale unilatérale et monoganglionnaire, inflammatoire pouvant évoluer vers la fistulisation est fréquente chez l’homme mais exceptionnelle chez la femme où l’affection passe le plus souvent inaperçue (141 hommes pour 10 femmes dans une série de Degos à l’hôpital Saint Louis) et touche surtout des prostituées.
La localisation du chancre est génitale ou péri-anale, au niveau des grandes lèvres, de la fourchette, de l’anus ou du pli génito-crural. L’inoculation du bacille de Ducrey et du Tréponème constitue le tableau de “chancre mixte” décrit par Rollet en 1859 avec une symptomatologie décalée dans le temps en raison de la durée d’incubation différente des deux maladies. Ceci impose la surveillance sérologique des patientes atteintes de chancre mou.
Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d’hémophilus ducreyi après prélèvement sous les bords de l’ulcération ou la mise en culture. On peut, éventuellement, pratiquer une auto inoculation sous-épidermique.
Le diagnostic différentiel doit éliminer en 1er lieu le chancre syphilitique mais aussi l’herpès, les aphtes, le granulome ulcéreux de Donovan.
L’ulcération du chancre mou favorise la transmission du VIH.
Le traitement : on préconise, actuellement, l’Azithromycine (Zithromax®) 1 g per os en dose unique ou Ceftriaxone (Rocephine®) 500 mg IM en dose unique. On peut aussi utiliser la Ciprofloxacine pendant 3 jours ou l’Erythromycine 7 à 21 jours.

• La maladie de Nicolas et Favre : décrite par ces auteurs en 1913 sous le nom de lymphogranulomatose inguinale aiguë d’origine génitale après avoir été signalée dès 1786 par John Hunter ne sévissait, au départ, que dans les régions tropicales mais a été étudiée aux USA, en Angleterre et en France, entre autres à Bordeaux, (Le Coulant). Beaucoup de femmes atteintes sont asymptomatiques mais contagieuses par leurs pertes vaginales. L’incubation est très variable, de une à quatre semaines et la lésion primaire pas toujours notée par la malade. Elle siège sur la vulve, les parois vaginales ou le col utérin. L’atteinte ganglionnaire peut être la première manifestation visible : masse pluriganglionnaire douloureuse avec état fébrile évoluant vers la fistulisation en “pomme d’arrosoir” et issue de substance caséeuse ou purulente. Il peut parfois se produire un éléphantiasis vulvaire avec ulcérations et sclérose (esthiomène) ainsi qu’une atteinte pelvienne périrectale pseudo-néoplasique par diffusion lympathique. Cette affection peut également être associée à d’autres maladies vénériennes.
L’agent causal considéré par Miyagawa (1936) comme un virus est actuellement rattaché aux Chlamydiae de sérotype L1 à L3. Le diagnostic peut être fait par culture ou grâce à l’intradermoréaction de Frei.
Le traitement actuel est la prescription de Doxycycline 100 mg per os 2 fois/jour pendant 21 jours ou l’Erythromycine, même durée de traitement.

• Le donovanose ou granulome vénérien tropical
Décrit en Inde où il sévissait à l’état endémique, ce granulome ulcéreux, mutilant, était encore un véritable fléau social il y a 50 ans. Le micro-organisme découvert par Dovonan en 1905 est un bacille Gram négatif, encapsulé, en forme d’haltère qui infeste les cellules histiocytaires et porte le nom de Calymmato bactérium granulomatis. Il est fréquent en Asie et dans les Caraïbes, en Guyane.
L’incubation est d’une durée très variable et l’affection débute par une excoriation insignifiante puis se forme une ulcération rouge jaunâtre, granulomateuse, puriforme, siégeant chez la femme sur les lèvres grandes ou petites,
la fourchette.
L’atteinte du col ou du vagin peut faire penser à tort à un cancer. Les localisations anales ou péri-anales sont fréquentes. Ces ulcérations favorisent aussi la transmission du VIH.
Pour le traitement, la Streptomycine, la Tifomycine utilisées au début ont été remplacées par le Cotrimazol® Fort (sulfamethoxazole 800 mg et Triméthoprime 160 mg) per os, un comprimé 2 fois par jour pendant 3 à 4 semaines. On peut aussi prescrire l’Erythromycine pendant 3 à 4 semaines également.

Les nouvelles vedettes sont arrivées sur le devant de la scène il y a une vingtaine d’années.

I. Chlamydiae trachomatis
Avec 89 millions de cas mondiaux (OMS 1995) et 4 millions de cas par an aux USA, les infections à Chlamydiae occupent le 1er rang des M.S.T bactériennes dans les pays développés. L’incidence actuelle en France est nettement supérieure chez les adolescentes à celle des adultes : 9 à 25% contre 3 à 12%. C’est un germe à transmission sexuelle exclusive avec un taux de transmission homme-femme de 40 à 60% alors que le taux de transmission femme-homme n’est que de 25 à 45% et ce sont les femmes qui paient le plus lourd tribut avec un taux de transmission estimé à 75% par la technique d’amplification génique et quasiment toutes les complications viscérales : salpingites aiguës et surtout chroniques, asymptomatiques, responsables de grossesse extra-utérine, d’obturation tubaire, de péri-hépatite (rappelons à ce sujet que le syndrome de Fitz Hugh Curtis a été initialement décrit comme complication de la gonococcie), de pneumopathies, de conjonctivites, d’arthrites.
L’amplification génique (PCR) sur le premier jet urinaire représente un progrès pour le diagnostic par rapport à la sérologie qui en dépistage n’a de valeur que si elle est négative. On sait que la culture de ce germe (à cycle intracellulaire) est délicate, sa survie en milieu de transport difficile et que les recherches sur prélèvements cervicaux aussi bien par techniques d’immuno-enzymologie que par immuno-fluorescence n’ont pas une fiabilité absolue. Soixante dix pour cent des infections féminines sont asymptomatiques et la présence de Chlamydiae dans l’organisme suscite des réactions immunitaires à l’origine de phénomènes d’inflammation et de sclérose. IL n’y a pas de critère formel de guérison et une nouvelle infection peut survenir sans recontamination.
Le Chlamydia est un cofacteur reconnu de l’infection à VIH.
Le traitement actuellement conseillé dans les cervicites et chez les jeunes femmes asymptomatiques est l’Azithromycine (Zithromax®) monodose 1 g per os ou Doxycycline (Vibramycine®) 100 mg per os 2 fois/jour pendant 7 jours ou Minocycline 100 à 200 mg per os 2 fois/jour pendant 7 jours.
La prise unique facilite l’observance.
On peut aussi prescrire l’Erythromycine ou l’Ofloxacine.
A signaler que le risque de transmission à l’accouchement est élevé 60 à 70% avec conjonctivite ou pneumopathie du nouveau-né.
Nous n’envisagerons pas ici le traitement des syndromes pelviens ni des états inflammatoires chroniques facteurs d’infertilité.
II. Herpès virus HSV I et HSV II
Est en forte augmentation dans les pays industrialisés où il constitue la première cause d’ulcération génitale et son taux dépasse largement celui de la gonococcie.
Il existe aussi une diminution de HSV I et une augmentation de HSV II dans le monde entier. En France, il y a au moins 600 000 cas/an et aux USA la séroprévalence de HSV II atteignait déjà 37% en 1997 et augmente avec l’âge. A retenir que dans une population infectée, 20% sont vraiment asymptomatiques mais 60% ont des signes frustes, non diagnostiqués avec une excrétion virale qui joue un rôle important dans la transmission, celle-ci est d’autant plus fréquente que la contamination est récente et que le nombre de récurrences annuelles est important. Cette excrétion virale peut persister plus de 2 ans, ce qui entraîne un retentissement psychologique important par crainte de transmettre la maladie ou d’avoir une poussée après un rapport sexuel.
Le port de préservatif ne doit cependant pas être systématique. La sérologie herpétique n’a de valeur que si elle est négative. La culture à partir d’un prélèvement génital est la méthode de référence mais n’est pas toujours positive ; des techniques par PCR sont envisagées ainsi que des sérologies spécifiques de HSV II.
Le traitement actuel de la primo-infection repose sur l’Aciclovir per os (Zovirax®) 200 mg 5 fois/jour pendant 10 jours ou le Valaciclovir (Zelitrex®) 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours avec une efficacité comparable.
Les recommandations américaines sont un peu différentes.
Les récurrences seront traitées par Aciclovir 200 mg 5 fois/jour pendant 5 jours ou Valaciclovir 500 mg 2fois/jour pendant 5 jours ou 1 g une 1fois/jour pendant 5 jours.
Le traitement préventif continu des récurrences par une seule prise quotidienne de Valaciclovir diminue l’excrétion asymptomatique dans une très forte proportion même si il n’élimine pas le virus de l’organisme et prévient 85% des récurrences.
Chez l’immunodéprimé, la résistance à l’Aciclovir est de l’ordre de 5,5%. Le traitement nécessite des posologies plus élevées ou le recours au Foscarnet IV (Foscarvir®).
Herpès et grossesse : en cas de primo-infection herpétique au moment de l’accouchement, le risque de contamination du nouveau-né avec apparition d’un herpès généralisé est tel que l’on préconise la césarienne. En cas d’herpès récurrent documenté, et pour éviter des césariennes inutiles, un traitement préventif par Aciclovir 800 mg à 4 cp/jour est préconisé à partir de 36 SA.

III. Les papilloma virus HPV
responsables des papillomes et condylomes génitaux, représentent une MST particulièrement fréquente et leur prévalence est élevée chez la jeune femme sexuellement active : une étude américaine récente chez des étudiantes universitaires suivies pendant 3 ans, montre au début de l’enquête un taux de 26% avec une incidence cumulée à 36 mois de 43% chez celles qui étaient initialement négatives. Près de 60% ont donc été à un moment HPV +. La durée moyenne de nouvelles infections est d’environ 8 mois et un an après 70% des patientes n’ont plus de HPV détectable. La persistance du HPV pendant plus de 6 mois est liée à une poly-infestation par différents sérotypes viraux et à la présence d’HPV à risque qui augmentent la probabilité d’anomalies cytologiques et de dysplasie de haut grade au niveau du col utérin.
Les condylomes sont particulièrement florides et récidivants en cours de grossesse et chez les immunodéprimés. L’éventail des moyens thérapeutiques : cryothérapie, acide trichloracétique, podophyllotoxine, pommade au 5 FU, vaporisation au laser CO2 s’est enrichi de l’Imiquimod à 5% : crème Aldara®, immuno-stimulateur bien toléré avec un taux de récidives faible.
Podophylline et Aldara® sont contre-indiqués en cours de grossesse et il faut craindre les risques hémorragiques si on utilise le laser ou la curette. La césarienne n’est pas indiquée à titre prophylactique pour éviter la papillomatose laryngée de l’enfant.

IV. L’hépatite B
est transmissible par voie sexuelle et la vaccination constitue la meilleure prévention. La recherche d’antigène Hbs est obligatoire en cours de grossesse afin de pratiquer dès la naissance une sérovaccination du nouveau-né si nécessaire. En France environ 10 000 gestantes/an sont dépistées.

V. L’hépatite C
est, elle aussi, transmissible par voie sexuelle mais faiblement. On conseille dans un couple stable l’abstention sexuelle ou l’utilisation de préservatifs en période menstruelle ou s’il existe une lésion génitale. En cas de partenaires sexuels multiples, on conseille le préservatif. La transmission materno-foetale est possible mais ne dépasse pas 3 % en dehors d’une co infection VHC-VIH ou d’une charge virale importante.

VI. Le cytomégalovirus
peut se transmettre par le sperme, la salive et reste asymptomatique dans 90% des cas ou se manifeste par un tableau grippal. 40% des femmes enceintes ne sont pas immunisées. La séroconversion en cours de grossesse s’observe dans 1 à 2% des cas avec un taux de transmission materno-foetale de l’ordre de 40% mais un risque d’infection congénitale faible, mais grave si les enfants présentent des symptômes à la naissance. La prévention chez les femmes enceintes ayant des enfants en bas âge fréquentant les crèches, consiste essentiellement à se laver les mains après avoir manipulé les jouets, d’utiliser des gants pour changer ou moucher les enfants, ne pas terminer les plats des enfants ou utiliser les mêmes couverts ou serviettes de bain.
VII. Molluscum contagiosum
est une dermatose due à un pox-virus à l’origine de petites tumeurs épidermiques d’aspect caractéristique. Ces dernières années la fréquence de la localisation génitale la fait considérer comme une MST se comportant chez les immuno-déprimés comme un agent infectant opportuniste.
Eruption faite de petits éléments perlés, opalins, présentant une ombilication en leur centre et contenant une substance grumeleuse faite de cellules épidermiques altérées. Ils peuvent atteindre aussi les muqueuses et chez l’adulte siègent au niveau de la région pubienne, périnéale, anale ainsi qu’à la face, au cuir chevelu ou au thorax. La constatation de telles lésions doit faire rechercher une maladie sexuellement transmissible associée ou une immunodépression. Au cours du SIDA, ils peuvent être disséminés sur tout le corps et prendre un caractère végétant.
Le traitement classique est l’énucléation à la curette,
la cryothérapie ou l’application de Podophylline.

VIII. Le V.I.H
Nous ne dirons que peu de choses du V.I.H.. Des manifestations liées à l’immunodéficience acquise ont été mentionnées pour la première fois durant l’été 1981 à San Francisco et New York. L’importance prise par ce virus limité au départ aux toxicomanes et à des communautés homosexuelles a éclairé d’un jour nouveau et tragique les maladies sexuellement transmissibles. Au début de 1998, on comptabilisait 30,6 millions de personnes contaminées dans le monde et déjà 11,7 millions de décès. En 2000, il y a eu 30 000 nouveaux cas en Europe et 45 000 en Amérique du Nord. A ce jour, le nombre total cumulé d’infections à VIH est de 56 millions, 36 millions de personnes sont actuellement infectées et 20 millions décédées. L’Afrique sub-saharienne est particulièrement touchée et depuis 1997 la progression en Afrique du Sud est considérable. Aucun continent n’y échappe : 4 millions en Inde, progression au Brésil et en Europe de l’Est (le nombre de cas en Ukraine a été multiplié par 70 en 4 ans).
La transmission hétérosexuelle et maternofoetale prend une importante croissante en Afrique et en raison de l’abondance du virus dans le sperme, il existe une inégalité de risque telle que la probabilité de transmission homme-femme est de 30% alors qu’elle est de seulement 1,4% dans le sens femme-homme. Dans beaucoup de pays le sexe-ratio tend à devenir 1/1 et le V.I.H. touche beaucoup plus de femmes que dans les premières années de la pandémie.
Comparés au SIDA, les autres agents pathogènes n’apparaissent que comme des comparses ou des opportunistes.

IX. Le trichomonas
Extrêmement fréquent il y a quelques années, il semble en régression. Ce parasite flagellé, responsable d’urétrite, de prurit, de leucorrhées évocatrices et d’une cervicite d’aspect très typique après application de Lugol est facilement mis en évidence. Il est peu pathogène chez l’homme car sa mobilité est inhibée par le zinc contenu dans les sécrétions prostatiques mais il est retrouvé chez 70% des partenaires de patientes infectées, ce qui justifie le traitement masculin systématique.
Cette MST à part entière que l’on a estimé susceptible d’atteindre 1 femme sur 4 au moins une fois dans sa vie, peut se voir après la ménopause sans contage sexuel évident. Son association est possible avec Gonocoques, Chlamydiae, Gardnerella. Aux cures prolongées, on préfère le traitement minute par Métronidazole Flagyl® 4 cp ou Naxogyn® 2 cp ou Fasigyne® 4cp. Les ovules de Flagyl® sont classiquement prescrits pendant 20 jours même pendant la période menstruelle.
En cours de grossesse, la vaginite peut prendre un caractère œdémateux. Le Flagyl® est contre indiqué au 1er trimestre.

X. Les candida
Albicans, tropicalis ou glabrata dont la prolifération est favorisée par le déséquilibre du milieu vaginal seraient plus récidivants chez les femmes qui ont une activité sexuelle intense. En lésant la muqueuse vaginale, ils peuvent favoriser la pénétration de l’herpès virus ou du tréponème. Le partenaire ne sera traité qu’en cas de balanite. Pour le traitement, il existe un grand choix d’imidazolés en ovule et en crème. On privilégie les traitements unidosés à effet retard, avec si besoin des cures répétées. Des traitements per os peuvent être envisagés en cas de rechutes après avoir recherché des facteurs favorisants, tels le diabète et des déséquilibres hormonaux. La grossesse est un facteur classique de survenue de mycose et surtout de récidives.

XI. Les mycoplasmes
Ces germes dépourvus de paroi colonisent les voies génitales féminines rapidement après le début de la vie sexuelle et la densité de mycoplasma hominis et d’ureaplasma est liée à l’activité sexuelle ; leur rôle pathogène n’est retenu qu’au delà d’une certaine concentration et ils sont incriminés dans les vaginoses en association avec Gardnerella et des anaérobies. Il n’y a pas de consensus sur le traitement : cyclines ou macrolides pendant 7 jours si symptomatiques et associés à une vaginose à Gardenerella dont le caractère sexuellement transmissible est incertain. On ajoutera alors au traitement métronidazole et ampicilline.
XII. Des ectoparasites
Gale, poux pubiens et des parasites entériques de découverte déroutante au niveau vaginal : Giardia, Lamblia, amibes, ne seront mentionnés qu’à titre anecdotique.

XIII. Le streptocoque B
(Streptococcus agalactiae) responsable d’infections materno-foetales a pour principal réservoir le tractus génital féminin et la colonisation est plus fréquente chez les sujets sexuellement actifs en première partie du cycle. C’est un germe sexuellement transmissible car on le retrouve plus souvent chez les partenaires masculins de femmes colonisées.

Conclusion

Potentiellement graves par leurs conséquences sur la santé et sur la fertilité au plan individuel, les M.S.T. représentent par leur progression au niveau mondial un véritable fléau.
Fort heureusement curables pour la plupart, à condition d’utiliser l’antibiotique efficace du moment, leur prise en charge entraîne des dépenses considérables qui grèvent lourdement le budget des nations riches (le coût du seul traitement des salpingites et de leurs conséquences a été évalué en 1996 aux U.S.A. à plus de 5 milliards de $/an) et auxquelles ne peuvent faire face de nombreux pays en voie de développement, en particulier pour ce qui concerne le traitement des rétrovirus.
Contribuent au développement et à la propagation des M.S.T.
• l’abaissement de l’âge de la puberté et un début plus précoce de la vie sexuelle,
• la libéralisation des mœurs, la bisexualité,
• la multiplicité des partenaires et l’instabilité des couples,
• les déplacements de populations, les exodes,
• l’urbanisation croissante avec constitution de mégapoles,
• la facilité et la rapidité des déplacements à l’autre bout du monde pour des motifs professionnels ou de loisirs, voire même le tourisme sexuel dans les pays ou la prévalence des M.S.T. est importante.
La prévention passe en dehors d’une responsabilisation du comportement sexuel par une information collective adaptée et surtout par une information individuelle plus particulièrement des adolescentes à l’occasion de consultations pour contraception. On conseillera l’usage des préservatifs masculins lors des rapports. La protection pourra être complétée par des spermicides vaginaux qui ont une activité antibactérienne, essentiellement le chlorure de benzalkonium.
Il faut inciter les patientes à consulter rapidement en cas de soupçon de M.S.T. de façon à mettre en œuvre un traitement bref et efficace destiné à rompre la chaîne de contamination car il n’est pas toujours possible de retrouver les sujets contacts pour les traiter.