1ère partie : Diagnostic et thérapeutiques des MST microbiennes

Par
P. BERNARD
A.S. CHEVALIER,
V. CHAREYRE
M. SHARAF
A. LASMI
M. AYOUB

Les salpingites aiguës représentent la forme la plus fréquente de la manifestation infectieuse génitale chez la femme adulte et l’adolescente.
En France, on compte 100 000 cas de salpingite dont un tiers chez les adolescentes (1).
Ceci est la conséquence d’un retard du diagnostic, dont la responsabilité est imputable le plus souvent d’une part à l’absence d’examen gynécologique complet, et d’autre part au retard des prélèvements pour examen microbiologique.
A l’heure actuelle, le diagnostic positif repose en cas de doute, sur l’exploitation cœlioscopique.

Les aspects cliniques

1 - La suspicion du diagnostic sera établie sur l’existence d’une triade symptomatique classique comprenant :

la douleur, souvent d’apparition brutale, présentant des exacerbations parfois excruciantes sur un fond continu. Elle est retrouvée dans la région hypogastrique, unilatérale dans 39,6% des cas, elle est bilatérale dans 59,7% des cas et retrouvée dans 99,3% des cas.
Elle siège dans la région hypogastrique, s’étendant plus ou moins latéralement, elle peut présenter des irradiations plus ou moins diverses.
la fièvre oscille entre 38 et 40°. Elle est présente dans 73% des cas.
à l’examen, la palpation de l’hypogastre, des fosses iliaques est douloureuse avec une hyperesthésie unie ou bilatérale des culs-de-sac vaginaux dont l’importance empêche habituellement la perception de la tuméfaction annexielle. La présence d’une défense hypogastrique est retrouvée dans 26,5% des cas, alors que la douleur au toucher vaginal dans 97% des cas.

2 - Les formes pauci-symptomatiques ou asymptomatiques, qui sont les plus fréquentes et dues à Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), sont malheureusement trop souvent diagnostiquées à l’occasion de bilans de stérilité, séquelle de ces infections. C’est rappeler l’intérêt de leur diagnostic précoce, qu’elles soient aiguës, subaiguës ou latentes. En effet, il existe des thérapeutiques antibiotiques efficaces. D’autre part, on peut espérer stopper leur transmission par leur dépistage chez les adolescentes, les jeunes femmes en activité sexuelle et leur(s) partenaire(s), ainsi que par des mesures préventives (voir texte en annexe).
Les MST chez la mineure dues essentiellement à C. trachomatis et à Neisseria gonorhoeae (N. gonorhoeae) sont heureusement rares ; elles doivent toujours faire rechercher la possibilité d’un abus sexuel. Il convient de signaler à cet égard que les abus sexuels sur les mineurs sont particulièrement fréquents vers l’âge de 6-7 ans et vers l’âge de 13-14 ans et qu’ils concernent 8 filles pour 10 enfants. Outre leur fréquence réelle considérablement sous évaluée, ils se singularisent beaucoup plus par leurs répercussions psycho-sociales que par les problèmes médicaux qu’ils posent.
Les MST survenant chez les femmes enceintes peuvent être responsables d’infections materno-fœtales par voie transplacentaire ou d’infections néonatales lors de l’accouchement. La syphilis materno-fœtale paraît bien maîtrisée dans les pays où le dépistage systématique lors des examens prénataux est réalisé.

3 - Les examens complémentaires pour le dépistage d’une infection génitale, revêtent actuellement une place considérable, en particulier ;

Les prélèvements microbiologiques :
Les sites de prélèvement seront, dans certains cas, dirigés sur une zone inflammatoire et purulente, et, le plus souvent, il s’agit de prélèvements systématiques pratiqués au niveau de la vulve (région vestibulaire), du vagin, des culs-de-sac vaginaux, de l’endocol, de l’urètre et du canal anal. Il est prudent également de pratiquer des prélèvements bactériologiques de la cavité buccale.
A l’heure actuelle, que ce soit en gynécologie ou en obstétrique, chez l’adolescente, la sérologie à Chlamydiae, il faut une positivité des IGM ou un taux d’IGG évolutif ; il est donc utile de pratiquer 2 fois l’examen à 6 semaines d’intervalle.
Un taux d’IGG élevé et stable, en l’absence d’IGM apporte une forte présomption d’infection à Chlamydia, sans certitude ; en pratique la positivité de la sérologie amène à considérer les Chlamydia comme agents probables. Une sérologie positive, quel que soient le taux et les circonstances cliniques, signe l’existence passée ou présente d’une infection viscérale profonde à Chlamydia ; chez la femme stérile, la simple positivité à partir d’un taux d’IGG à 1/16ème a une valeur à la fois diagnostique et pronostique. Si la sérologie est positive, le taux d’IGG va demeurer stable le plus souvent pendant plusieurs années, mais après guérison ce qui n’a pas de valeur péjorative. La mise en évidence de l’antigène se fait soit au niveau du col utérin, plus rarement dans l’urètre ou le rectum, par les prélèvements pelviens du Douglas, des adhérences et surtout du frottis de trompe. La meilleure technique est la culture sur lignée cellulaire. La technique la plus commode est la mise en évidence par immuno-fluorescence ou procédé ELISA. Les réactifs actuels assurent à ces tests une fiabilité de 80%, 20% des cas en plus ou en moins par rapport aux cultures. A l’heure actuelle, on n’accorde plus une valeur aussi grande à la vitesse de sédimentation dont on connaît et l’on sait qu’elle peut rester basse dans environ 24% des cas, de même que l’hyperleucocytose, à polynucléaires, est éminemment variable.
On fera en première intention une numération formule sanguine, une vitesse de sédimentation (VS), une C.R.P, une sérologie de C. trachomatis et un dosage des ßHCG. Dans un contexte évident de MST, on propose des sérologies de l’infections VIH, de l’hépatite B et de la syphilis.
L’échographie pelvienne est un élément de valeur pour rechercher la présence d’une collection péritonéale pour préciser s’il existe ou non un hydrosalpinx, mais aussi pour éliminer une pathologie annexielle gravidique (GEU), dystrophique ou tumorale.
La cœlioscopie :
Elle sera pratiquée précocement, si possible dans les premières heures qui suivent l’admission de l’adolescente avant toute thérapie antibiotique si l’état clinique de la patiente le permet. Sinon, il est souhaitable d’entreprendre un traitement antibiotique stabilisateur, puis effectuer le contrôle endoscopique. Cet examen apportera un triple intérêt. Diagnostic, il va confirmer l’infection génitale, permettant ainsi de corriger une éventuelle erreur de diagnostic. Le diagnostic initiale est erroné une fois sur quatre. Outre la sévérité des lésions, un diagnostic bactériologique essentiellement en ce qui concerne les infections à gonocoque et, surtout, pour les Chlamydia, où les prélèvements des vésicules péritonéales permettront de retrouver le germe car il s’agit de véritables réservoirs bactériens. Dans certains cas, on retrouvera l’aspect macroscopique du pelvis inflammatoire avec surtout une viscosité péritonéale caractéristique et l’association avec des varicocèles et une inflammation de la base du ligament large.

Le syndrome de Fitz Hugh et Curtis témoigne d’une pelvi-péritonite ayant évolué vers la forme diffusante. Pour le pronostic, il est souhaitable d’établir, dès la première exploration, le stade exact de l’infection dont dépendra, en fait, le pronostic. Nous décrivons 5 stades à gravité croissante.

STADE I	- Inflammation tubaire - Salpingite catarrhale
STADE II	- Adhérences péritubo-ovariennes récentes
STADE III	- Adhérences viscérales et atteinte tubaire dictale
STADE IV	- Présence de collection(s) purulentes
STADE V	- Pelvi-péritonite et syndrome de FITZ HUGH et CURTIS

Sur le plan thérapeutique, l’exploration cœlioscopie permet, si elle est exécutée en cours de traitement, de préciser l’efficacité de la thérapeutique mise en œuvre.
Le prélèvement bactériologique a une importance particulière lors de l’exploration cœlioscopie et il ne faudra surtout pas oublier, en présence d’une suppuration pelvienne, de demander la recherche du bacille de Koch, surtout chez l’adolescente où la salpingite tuberculeuse est souvent une des formes de la tuberculose secondaire et dont le diagnostic précoce, stade salpingite, évitera l’évolution vers la tuberculose péritonéale et ascitique. Le lieu idéal de la recherche bactérienne se fera soit au niveau des vésicules , soit par prélèvement d’une adhérence, soit par ponction d’un micro-abcès ou d’un pyosalpinx.

4 - Sur le plan de l’évolution, deux dangers menacent l’adolescente (2) ayant présenté une infection génitale :

la stérilité tubaire,
les algies pelviennes chroniques.
La stérilité tubaire :
Elle est directement en rapport avec l’importance de l’atteinte endométriale, salpingienne, et des adhérences pelviennes. Le risque d’atteinte de la fécondité justifie :
la nécessité d’un diagnostic urgent,
la mise en œuvre rapide d’une thérapeutique bien adaptée,
la nécessité de contrôles ultérieurs.
Les algies pelviennes chroniques :
Elles sont souvent en rapport direct avec les séquelles persistantes de l’infection péri-utéro-annexielle.
20% des adolescentes présenteront des algies pelviennes chroniques en rapport avec des facteurs multiples. La dystrophie ovarienne polykystique est fréquente, avec effet congestif inflammatoire chronique des ovaires et la survenue, au contact de l’inflammation péritonéale, d’une polykystose ovarienne particulièrement douloureuse de traitement difficile. Il convient aussi de reconnaître le rôle des thrombo-phlébites pelviennes très souvent méconnues, des séquelles sur le tissu conjonctif pelvien avec ces deux formes d’atteinte latérale et postérieure.
Evolution : suivant la nature de l’infection et de la thérapeutique qui lui a été rapidement appliquée, l’annexite va, dans les cas favorables, se résorber et aboutir à une guérison.

Mais des complications plus ou moins graves peuvent apparaître et, en particulier, certaines péritonites aiguës de la forme diffusante, réalisant le syndrome de Fitz Hugh et Curtis, que l’on voyait beaucoup avec la gonococcie mais existent aussi avec les infections annexielles à Chlamydia trachomatis.
Ces péri-hépatites infectieuses font toujours suite à une pelvi-péritonite aiguë diffusante. L’abcédation des annexites, que le traitement ne guérit pas toujours radicalement, a, dans une majorité des cas, un destin moins tragique mais il conduit à la formation d’un abcès.
Celui-ci, bien que son refroidissement et son évolution vers un hydrosalpinx ne soient pas impossibles, aura une tendance à constituer un abcès, en particulier du Douglas. La rupture, dans le grand ventre, d’un abcès pelvigénital, se manifestent par des signes éclatants de péritonite par perforation ou se réalise, progressivement, de façon torpide.

Les agents microbiens des MST

1 - Le genre Chlamydia comprend deux espèces dont le genre Chlamydia trachomatis est responsable de 40 à 50% des salpingites et 30% de l’ensemble des MST.
Microbe intracellulaire obligatoire, sa mise en évidence requiert d’une part une technique de prélèvement rigoureuse (cellules de l’endocol) et d’autre part des méthodes spécifiques par l’immunofluorescence indirecte (ELISA) qui donne des taux d’anticorps beaucoup plus précoces et plus élevés que ceux obtenus par la fixation du complément.
Les protéines de surface produites par le germe et présentent sur la membrane cytoplasmique de la cellule hôte entretiennent la stimulation antigénique se traduisant cliniquement par des tableaux frustres mais conduisant à des lésions tubaires muqueuses irréversibles.

2 - Les gonocoques de Neiser, microbes responsables de la blennorragie chez l’homme et de lésions du haut de l’appareil génital chez la femme.
Il faut utiliser un écouvillonnage particulier de l’endocol indispensable, des milieux de transport adaptés et respecter les délais d’acheminement au laboratoire.
Diplocoque intracellulaire gram négatif, il est responsable de 10 à 15% des salpingites, selon les séries.
Les autres germes sexuellement transmis ne donnent pas de salpingite.

3 - Le Treponema pallidium responsable de la syphilis, se manifeste par un chancre génital et des adénopathies inguinales.
Les Garderella vaginalis, très répandus, sont responsables de cervico-vaginites, le bacille de Duvrey, du chanvre mou.

Le traitement des salpingites

PROTOCOLE
• Le traitement antibiotique doit obligatoirement comporter une association d’antibiotiques actifs sur l’ensemble des bactéries sexuellement transmises mais aussi sur celles de la surinfection habituelle.
Le choix des antibiotiques est donc basé sur :

la fréquence des infections à Chlamydia trachomatis et à gonocoques.
la surinfection habituelle par une flore diverse annonçant des bactéries GRAM positif et négatif souvent secrétaires de bétalactamases et anaérobies.

L’association AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE avec une CYCLINE par voie intraveineuse dans les formes aiguës avec hospitalisation est recommandée.
Les céphalosporines peuvent être associées à l’AMOXICILLINE + acide clavulanique, car elles sont actives sur les anaérobies mais pas sur Chlamydia.
Les fluoroquinolones sont efficaces sur Chlamydia et les GRAM et seront associées à l’AMOXICOLLINE, acide CLAVULANIQUE.
Exemple :

AUGMENTIN 2 à 4 grammes par voie intraveineuse.
OFLOCET 2 perfusions espacées de 12 heures, 200mg par perfusion de 40ml soit 400mg par 24 heures.

Les Tétracyclines ont une couverture théoriquement insuffisante mais les études montrent que leur utilisation en monothérapie est insuffisante.
Exemple :

AUGMENTIN 2 à 4 grammes par voie intraveineuse par 24 heures.
VIBRAVEINEUSE 200 mg par voie intraveineuse le 1er jour puis 100 mg par voie intraveineuse le 2ème jour.

Pendant la phase aiguë, le traitement antibiotique par voie intraveineuse est maintenu.
Lorsque l’apyrexie, la disparition des signes cliniques de salpingite et la normalisation de la NFS, de la C.R.P sont obtenues, le relais par voie orale :

AMOXICILLINE – ACIDE CLAVULANIQUE 2g/jour.
VIBRAMYCINE 100mg/jour
ou
AUGMENTIN 2g/jour
OFLOCET 1 comprimé à 100mg matin et soir soit 200mg/jour.

Le traitement oral sera maintenu pendant 30 jours pour éviter les récidives en particulier des salpingites à Chlamydia.
Récemment, un traitement en dose unique a été proposé et son efficacité démontrée sur les infections à Chlamydia, mais il faut être certains qu’il ne s’agit pas d’une urétrite, d’une cervicite ou d’une salpingite gonococique.
- 4 gélules en prise unique d’AZITHROMYCINE soit 1 gramme (3).
Lorsqu’il s’agit d’une infection à Chlamydia bactériologiquement, bien documentée.
Exemple :

ZITHROMAX MONODOSE 4 gélules en une prise.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens seront utilisés pour leur action anti-inflammatoire spécifique et comme antalgiques.

PROFENID 100, un suppositoire matin et soir pendant 10 jours.
ou
NIFLURIL 250, par voie orale.Une gélule matin, midi et soir pendant 20 jours.

• La corticothérapie est peu utilisée mais sera réservée aux formes algiques toujours associée à une antibiothérapie efficace.
Traitement d’attaque 1 mg/kg/jour puis 0,5 mg/kg/jour pendant 20 jours.

• La contraception œstroprogestative orale est recommandée pour éviter les kystes ovariens réactionnels à l’inflammation pelvienne.

• L’examen et le traitement du partenaire doivent être proposés systématiquement.
Le traitement bi-antibiotique classique ou ZITHROMAX MONODOSE 4 gélules à 250 mg sera indiqué.
L’utilisation des préservatifs masculins ou féminins sera recommandée pendant 3 mois.

En conclusion

Les séquelles sont toujours présentes lorsqu’il s’agit de formes pauci-symptomatiques ou asymptomatiques tardivement diagnostiquées ou malheureusement lors d’un bilan de stérilité ou d’algies pelviennes chroniques (Pelvic inflammatory disease des anglo-saxons).
L’intérêt du diagnostic précoce apparaît d’autant plus important que nous disposons d’antibiotiques très efficaces.
D’autre part, on peut éviter leur transmission par leur dépistage chez les adolescentes, les femmes jeunes et leur(s) partenaire(s) ainsi que par des mesures préventives, et l’information des patientes.

P.BERNARD, A.S. CHEVALIER, V.CHAREYRE, M.SHARAF, A.LASMI, M.AYOUB *
*Département de gynécologie obstétrique
CHU de Grenoble

BIBLIOGRAPHIE
1 - P. BERNARD et al.
Epidémiologie des infections génitales aiguës.
SYNGOF 1996 ; 30 : 30 - 34
2 - P. BERNARD et al.
Infections génitales chez les adolescentes.
ENTRET. BICHAT. CHIR. SPE. 1989 : Expans. Scientif.
Franç- Paris.
3 - M.MICOUD et L.F. PEPIN
Azithromycine et infections de la sphère génitale. Path.Biol. 1995, 43,6 : 542 - 6

Cette étude comporte trois parties :
2ème partie : Diagnostic et thérapeutique des MST parasitaires
3ème partie : Diagnostic et thérapeutique de MST virales

Annexe 1

Infection à chlamydiae
(cervicite et urétrite non gonococciques)
Education sanitaire des patients

Ce bulletin a été rédigé pour vous aider à comprendre les infections à Chlamydiae.
Si vous avez des questions à poser, soyez certains que vous pouvez interroger votre médecin ou tout autre professionnel appartenant à ce service, responsable de vos soins.

Quelles sont les infections à chamydiae ?
Les infections à chlamydiae sont les plus fréquentes des maladies sexuellement transmissibles, causées par cette bactérie.
A cela s’ajoutent certaines autres affections bactériennes, créant des problèmes identiques.
Chez les femmes, l’affection se présente généralement comme une atteinte infectieuse du col de l’utérus, localisée à l’orifice externe du col de l’utérus.
Chez l’homme, il s’agit généralement d’une infection de l’urètre. L’urètre est un canal à l’intérieur du pénis, qui transporte l’urine de la vessie à l’extérieur du corps.

Les signes
Après avoir eu un rapport sexuel, avec quelqu’un qui a été infecté, vous allez présenter des signes dans les 7 à 35 jours qui suivent.
Les signes des infections à chlamydiae ressemblent souvent aux signes de la gonococcie (“chaude-pisse” ou blennorragies).
Il est possible d’avoir deux maladies sexuellement transmissibles simultanément.
Les signes des infections à chlamydiae diffèrent chez l’homme et chez la femme, et peuvent se résumer de la façon suivante : (tableau ci-dessous)
Informations complémentaires :
Les infections à chlamydiae guérissent avec un traitement. Cependant, si les signes mentionnés ci-dessus ne sont pas traités chez l’homme, une stérilité (incapacité de rendre la femme enceinte) peut en résulter. Si les signes mentionnés ci-dessus ne sont pas traités chez la femme, l’infection peut se développer et s’étendre à l’utérus, aux trompes utérines, et aux ovaires. Ceci peut provoquer une maladie inflammatoire pelvienne (MID), une grossesse extra-utérine, et/ou une atteinte de la fertilité.

Diagnostic
Pour l’homme, le diagnostic peut être fait en effectuant des prélèvements des écoulements au niveau du pénis, et de l’urètre qui feront l’objet d’un examen microscopique.
Pour la femme, un prélèvement au niveau du col peut être pratiqué pour un examen bactériologique.
Pour l’homme et la femme, un prélèvement d’urine peut être effectué (premier jet), et examiné au microscope pour rechercher des signes d’infection.

Traitement
Cette infection est traitée avec des antibiotiques. Il est très important de prendre le traitement aussi longtemps qu’il a été prescrit sur votre dordonnance.
Si vous arrêtez de prendre les antibiotiques, quand vous vous sentez mieux, au lieu de finir votre traitement pendant tout le temps prescrit, l’infection peut revenir, c’est à dire récidiver.
Aussi, les médicaments d’antibiotiques doivent être pris avec beaucoup de liquide, mais ne doivent pas être pris avec du lait, ou des produits laitiers.
Remarque :
Il est important que votre partenaire sexuel soit traité pour l’infection à Chlamydiae même s’il n’a aucun symptôme. Si votre partenaire n’est pas traité, lui ou elle peut vous réinfecter même si vous avez été guéri
Il est mieux d’éviter les rapports sexuels jusqu’à ce que vous et votre partenaire ayez terminé votre traitement.

Suivi
Après que vous ayez terminé le traitement prescrit, il est important de vous faire examiner à nouveau par votre médecin.
Des prélèvements seront effectués à nouveau pour déterminer si votre infection a été supprimée.
Si vous avez les signes suivants, après que vous ayez terminé votre traitement, il est IMPORTANT que vous contactiez votre médecin ou le service IMMEDIATEMENT :

fièvre
douleurs dans le bas ventre
douleurs dans la partie droite et haute de l’abdomen
persistance de pertes du pénis et au niveau du vagin
des douleurs au moment des mictions

Ces signes peuvent être provoqués parce que vous n’avez pas été traité de façon adéquate ou parce que vous avez une nouvelle infection.
Souvenez-vous les préservatifs peuvent aider à vous protéger contre la propagation des infections provenant d’autres partenaires sexuels.
Vous pouvez utiliser soit des préservatifs masculins, soit des préservatifs féminins (the Female condom) www.femalehealth.com

Grossesse et infection à chamydiae
Si vous êtes enceinte et que vous pensez avoir une infection à Chlamydiae, ou si vous avez l’infection et que vous pensez être enceinte, il faut consulter votre médecin. Il vous informera de la nécessité d’être car il y a un grand risque d’infection pour votre nouveau-né au moment de l’accouchement.
Centre de planification et de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles.

Les signes chez l’homme	Les signes chez la femmes
Il est possible qu’il n’y ait aucun symptôme	Il est possible qu’il n’y ait aucun symptôme
Des écoulements au niveau du pénis	Des pertes vaginales
Des douleurs au moment de la miction	Des douleurs abdominales (leucorrhées ou leucopyorrhées)
n	Des douleurs à type de brulûres au moment de la miction