3ème partie : Les MST d'étiologie virale

Par
P. BERNARD
C. LIOUX ,
V. CHAREYRE
M. SHARAF
M. AYOUB

L'herpès (H.S.V.)

1 - L’enquête prospective effectuée sur la région Rhône-Alpes à l’occasion du IIIème Forum Interdisciplinaire sur les herpès viridés a démontré la forte prévalence des infections herpétiques avec les 490 nouveaux cas pour 100 000/an. La transmission de ce virus se fait par voie sexuelle ou à l’occasion de rapports orogénitaux. La transmission de la mère à l’enfant lors de l’accouchement est très connue et impose en phase éruptive une opération césarienne. Le diagnostic virologique repose sur:
1 - L’isolement viral, technique de référence, indispensable pour les études in vitro de pathogénie et de sensibilité aux anti-viraux ;
2 - La visualisation de particules virales en microscopie électronique ;
3 - La détection de composants viraux, antigènes par immunohistochimie ou acide nucléique par hybridation moléculaire et PCR.
La PCR ADN du virus HSV consiste à amplifier un fragment de génome viral, dont la taille totale est de 152 000 pb. Cette technique est intéressante car elle est rapide, sensible, spécifique et peut s’effectuer sur des prélèvements conservés depuis longtemps. Elle permet de plus l’analyse moléculaire du fragment amplifié, autorisant d’éventuelles études épidémiologiques ou portant sur la résistance aux antiviraux. Le traitement le plus utilisé actuellement est le VALACYCLOVIR (ZELITREX) dans le cas de lésions génitales éruptives avec présence de vésicules, la vulve, le vagin ou le col utérin avec confirmation de la présence du virus Herpès simplex, et nécessitera un traitement de VALACYCLOVIR à raison de 1 comprimé à 500 mg 2 fois/jour pendant 10 jours, lors du premier épisode ; puis 2 comprimés à 500 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours lors des récurrences. La prévention des infections génitales récidivantes à virus herpès simplex peut être entreprise avec 1 comprimé par jour (500 mg) de VALACYCLOVIR en 1 ou 2 prises et en cas d’échec, après administration d’une prise unique de 500 mg par jour ou en cas de récurrence fréquente ou très symptomatique, le fractionnement en 2 prises (250 mg par 2 par jour) a permis d’obtenir de meilleurs résultats. La poursuite du traitement et la réévaluation de l’intérêt du traitement sera faite après 6 à 12 mois de traitement.
Si les anti-viraux ont trouvé une place certaine dans la prise en charge de l’herpès génital, ils n’ont pas réussi à enrayer la pandémie d’HSV2. Tout d’abord, la majorité des contaminations s’effectue à partir de sujets ne se sachant même pas infectés et donc inaccessibles à toute modalité préventive et spécifique. Ensuite, si l’on sait que le traitement curatif d’une poussée par la CYCLOVIR ou mieux le VALACYCLOVIR, va raccourcir la durée de l’expression virale, ce traitement ne réglera pas la fréquence de ces récurrences, symptomatiques ou non. Enfin, les antiviraux pris en traitement continu sont capables de réduire la fréquence des récurrences symptomatiques, mais ne suffisent pas à faire disparaître totalement toute expression virale asymptomatique. Là encore, la question du caractère infectant de cette expression reste posée, et des études mesurant l’impact réel de ce traitement continu sur le taux de contamination des partenaires de sujet infecté sont hautement souhaitables.

Les infections génitales à papillomavirus

Depuis la mise en place du dépistage systématique des infections à papillomavirus par la cytologie d’une part et par le typage viral d’autre part, nous connaissons les aspects lésionnels provoqués par les papillomavirus oncogènes.

Les lésions du col de l’utérus :

Les modalités thérapeutiques dépendent essentiellement du degré de gravité des néoplasies intra-épithéliales.
Pour les néoplasies intra-épithéliales de bas grade (CIN1) associées à des lésions condylomateuses, l’indication est celle d’une vaporisation LASER CO2, à une profondeur de 5 mm passant au moins à 3 mm au-delà des lésions reconnues à l’examen colposcopique.
Pour les CIN2, les CIN3, les cancers in-situ du col de l’utérus associés à des lésions condylomateuses, l’indication est celle d’une conisation. Des coupes sériées du conisat permettent de s’assurer que la résection a été effectuée “in-sano”, et de rechercher l’association éventuelle avec des lésions micro-invasives.
En cas d’existence de lésions micro-invasives : le traitement conservateur pourra être maintenu à condition qu’il n’existe aucun facteur de risque clinique, ou anatomo-pathologie.

Les lésions du col de l’utérus et du vagin :

L’extension de lésions condylomateuses au col de l’utérus et aux culs-de-sac vaginaux, ou au tiers moyen ou inférieur du vagin nécessite la reconnaissance de ces lésions par le test de SCHILLER.
A l’identification, biopsie, en l’absence de lésions invasives, l’indication est celle d’une vaporisation LASER CO2 sous anesthésie générale.
Comme dans le cas précédent, un frottis de contrôle sera effectué à 6 mois, puis ensuite une surveillance annuelle par frottis.

Les lésions du col de l’utérus, du vagin, de la vulve, du canal anal :

Les modalités thérapeutiques dépendent :

des localisations anatomiques
de l’indice de surface lésionnelle (ISL)
du nombre de rechutes post-thérapeutiques

En ce qui concerne les lésions cervicales et les lésions du vagin, les modalités thérapeutiques sont identiques à celles proposées au chapitre précédent.
Pour les lésions condylomateuses de la vulve, du périnée, et du canal anal, les modalités thérapeutiques ont beaucoup évolué au cours de ces dernières années. En effet, il est possible à l’heure actuelle de recourir directement au traitement médical par l’utilisation de l’IMIQUIMOD sous la forme d’une pommade dénommée ALDARA 5% des laboratoires 3M. Les applications nocturnes, tous les deux jours, permettent d’obtenir la disparition complète des lésions condylomateuses de la vulve, à indice de surface lésionnelle élevé (supérieur à 20 mm2). Les applications peuvent être d’une durée de 8 heures, tous les deux jours, pendant une durée de 6 à 10 semaines. Les résultats obtenus sont très encourageants puisque dans 80% des cas, la guérison complète est obtenue et se maintient comme l’ont démontré les travaux présentés lors des 5ème assises de la Société de gynécologie-pathologie à Grenoble par les Professeurs REYTHMEYER (Nancy) et LAURENT (Besançon)(2).
L’ALDARA 5% est très bien toléré et ses modalités d’action sont très particulières, puisqu’il ne s’agit pas d’une chimiothérapie locale, mais d’une immunothérapie permettant la production locale d’interférons alpha et de renforcer les moyens de défense régionaux pour faire disparaître l’intégration de l’ADN viral dans les cellules épithéliales.
Les traitements destructeurs seront réservés aux lésions condylomateuses très étendues et résistantes au traitement médical d’une part, aux lésions condylomateuses très proliférantes et exophytiques au cours de la grossesse.
Les lésions multicentriques sont fréquentes dans un peu plus de 40% des observations, elles ont deux localisations préférentielles et dans 6% jusqu’à cinq localisations : le col utérin, le vagin, la vulve, le périnée et l’anus. Plus fréquemment, les lésions multicentriques retrouvent des lésions du col utérin à type de néoplasie intra-épithéliale de haut grade (CIN 3).
Une immunodépression doit être recherchée systématiquement par la sérologie HIV et la numération de CD4.
Le col est l’atteinte la plus constante en cas de multicentricité ; ainsi en cas de lésion vulvaire ou vaginale ou anale, c’est le col qui est le 2ème site le plus souvent atteint. Il est donc essentiel à chaque fois qu’une lésion HPV est mise en évidence sur l’anus, la vulve ou le vagin, de faire un examen du col au spéculum et une colposcopie pour préciser qu’elles sont les types de lésions. En cas de lésions constatées, la biopsie de la lésion est indispensable pour préciser le grade et envisager un traitement adapté. Dans ces lésions diffuses, il est souhaitable que des traitements destructeurs en un temps soient effectués sous anesthésie générale, sans oublier le site anal et une exploration du canal anal. Il est possible d’utiliser l’ALDARA 5% dans les suites du traitement destructeur.
Le traitement des infections à papillomavirus est fondé sur le diagnostic précis initial des lésions cervicales et la juste appréciation de la diffusion infectieuse sur le vagin, les structures vulvaires et la région anale.
Pendant la grossesse, le seul traitement médical admis consiste en l’application locale d’acide trichloracétique.
En ce qui concerne le partenaire, à l’heure actuelle, il est parfaitement admis après la péniscopie de lui proposer pour les condylomes génitaux, un traitement médical à l’aide de la pommade ALDARA 5%. Il s’agit d’application de 8 heures, tous les deux jours pendant 4 à 10 semaines, jusqu’à disparition complète des lésions condylomateuses.
Les récidives de lésions condylomateuses de la vulve du périnée et du canal anal seront traitées par un traitement destructeur LAZER CO2 suivi, une semaine après cicatrisation d’application locale d’ALDARA 5% pendant 6 semaines.
La qualité des résultats obtenus grâce aux traitements médicaux locaux avec ALDARA 5% permet à l’heure actuelle d’envisager l’éradication des liaisons condylomateuses vulvo-périnéales uniquement par le traitement médical.
N.B. : Les modalités d’action de l’ALDARA 5% en renforçant les moyens immunitaires locaux-régionaux représentent indiscutablement un grand progrès par rapport aux autres traitements médicamenteux. CONDYLINE et l’EFUDIX, ont une action destructrice chiomiothérapique limitées aux points d’application.

La conclusion pour le traitement des lésions à HPV, l’IMIQUIMOD en application locale (ALDARA 5%) est issue de la recherche 3M Pharmaceuticals, la crème ALDARA 5 % constitue un progrès majeur dans la prise en charge de première intention des condylomes anogénitaux externes. L’IMIQUIMOD, principe actif de l’ALDARA 5% crème appartient à une nouvelle famille de thérapeutiques qui possède un mécanisme d’action originale. L’IMIQUIMOD est un modificateur de la réponse immunitaire : il stimule l’immunité cellulaire locale et induit la production d’interféron µ et d’autres cytokines. Il active les cellules dendritiques des voies lymphatiques, les cellules T sont activées et produisent les cytokines. L’IMIQUIMOD active donc les monocytes, les macrophages et les cellules dendritiques pour produire de l’interféron et des cytokines.
En plus de son action anti-tumorale, ALDARA 5% crème diminue la charge virale de l’HPV, ce qui explique son efficacité sur les lésions condylomateuses et leur récidive. ALDARA 5% est bien tolérée, ses effets indésirables les plus fréquents étant des réactions cutanées locales pouvant être imputées à son mécanisme d’action. Une application par le patient au moment du coucher 3 fois/semaine jusqu’à disparition des lésions sans dépasser 16 semaines de traitement.
Pour le traitement du partenaire, il est proposé, 6 semaines de traitement en cas de lésions condylomateuses visibles. Les risques de récidive après traitement avec l’ALDARA 5%, en traitement exclusif est de l’ordre de 10%.

Le virus HIV

La transmission sexuelle des infections HIV est connue pour les homosexuels mais aussi pour les hétérosexuels dont les pratiques sexuelles à risques sont parfaitement identifiées :

Rapports non protégés
Rapports en période menstruelle
Sodomie
Partenaires multiples
Rupture de préservatif
Voyage ou rapport avec des femmes originaires des zones à forte séroprévalence du VIH, principalement d’Afrique de l’Ouest

En ce qui concerne la transmission du VIH deux situations nous paraissent particulièrement importantes ; l’une concerne le suivi des patientes ayant subi une agression sexuelle et l’autre le suivi de la grossesse d’une femme séropositive.
Lorsqu’il s’agit d’une victime présumée d’agression sexuelle ayant subi des rapports sans préservatif. Les recommandations actuelles sont de pouvoir connaître le plus rapidement possible le statut sérologique de l’agresseur, ainsi que le statut sérologique de la victime.
Dans tous les cas, dans l’attente du statut sérologique de l’agresseur, il convient de mettre en route un traitement anti-VIH qui sera maintenu jusqu’à la connaissance de la négativité du statut sérologique de l’agresseur.
Si le statut sérologique de l’agresseur est inconnu et qu’il y a un risque plus important de transmission (rapport anal, rapport vaginal, victime apparemment vierge, période menstruelle). Une tri-thérapie est conseillée en l’absence de contre-indication :

RETROVIR 250 mg, 1 gél. matin et soir
EPIVIR 150 mg, 1 cp matin et soir
CRIXIVAN, 2 cp 3 fois/j à distance des repas et avec une diurèse abondante.

Si le statut sérologique de l’agresseur est inconnu et qu’il y a un risque moindre de contamination : rapport orogénital, certitude de l’absence d’éjaculation… ou dans certains cas particuliers, lorsqu’il s’agit d’une femme enceinte ou d’une femme allaitante ou encore d’une mineure de moins de 16 ans, une bithérapie est conseillée :

RETROVIR 250 mg, 2 gél. matin et soir
EPIVIR 150 mg, 1 cp matin et soir

Si l’agresseur est connu comme séropositif, et la victime comme séronégative, il convient d’adresser la victime dans un service des maladies infectieuses spécialisé dans le traitement des maladies des infections VIH. Dans tous les cas au bout de 48 heures de prescription thérapeutique, la patiente devra consulter un centre spécialisé dans le traitement des infections au VIH.
Dans tous les cas de traitements anti-rétroviral le contrôle de la sérologie VIH un mois après l’arrêt du traitement soit deux mois après l’agression sera effectué si la victime a pris son traitement pendant un mois.
Lorsqu’il s’agit d’une femme enceinte il y a un risque de contamination au VIH en raison de rapport non protégé avec un partenaire séropositif, lui proposer pendant deux mois un traitement par RETROVIR et EPIVIR et un contrôle sérologique terme du traitement et en cas de séroconversion il sera poursuivi jusqu’au 8ème mois, puis une trithérapie maintenue pendant la fin de la grossesse et au-delà.
Nous pouvons conclure qu’à l’heure actuelle la transmission des virus par voie sexuelle reste en beaucoup de points énigmatique. Pourquoi certains couples n’ont-ils pas un risque de transmission du virus de l’herpès ou du virus HPV ? L’hypothèse actuelle serait que seule une partie de la population du fait de son âge et de sa susceptibilité génétique puisse être contaminée. Et plus importante recommandation, en ce qui concerne le risque de transmission virale, l’utilisation des préservatifs qu’ils soient masculins ou féminins lorsque l’on connaît la positivité de l’atteinte virale d’un partenaire.
Sur le plan thérapeutique nous attendons encore beaucoup de la mise au point des médicaments immuno-modulateurs fondés sur le plan thérapeutique comme l’ALDARA 5% qui permet un renforcement des moyens immunitaires loco-régionaux.
L’avenir est indiscutablement à la mise au point de ce traitement pour limiter le nombre des récidives, et réduire les effets secondaires.

Le virus de l’hépatite C

La transmission de l’hépatite C peut se faire par voie sexuelle, en particulier lorsqu’un des partenaires est porteur du virus ou en cas de signes cliniques. Il convient de pratiquer régulièrement des sérologies au partenaire sain car il existe maintenant un traitement spécifique de la phase aiguë de l’hépatite C par l’interféron µ, avec un taux de succés de 98%.
Récemment dans une série de 44 patients souffrant d’une hépatite C aigüe, un traitement par injection quotidienne d’interféron µ 2b pendant 4 semaines suivi ensuite de 3 injections par semaine, dans 42 cas (98%) les patients ont présenté une guérison virologique.
La grande difficulté est de faire le diagnostic au cours de la phase aiguë de la maladie. L’idée est maintenant bien établie de l’intérêt du dépistage de l’hépatite C chez les patients à risque élevé sans négliger la contamination par la voie sexuelle.

Bibliographie

1 - TYRING S.K., 1 al. : J. Infect. Dis., 1998 ; 178 : 551-5.
2 - LAURENT R. : Infection génitale à papillomavirus. Rev. Prat. 1996 ; 46 : 1961-8.
3 - Compte-rendu du IIIème Forum Interdisciplinaire sur les herpesviridae, éd., Malad. Infect. 1998 ; 28 : 979-92.
4 - WORTLEY P.M. FLEMMING P.L, AIDS in women in the United States. Jama, 1997 ; 278 : 911-16