“Ne prenez conseil que d’hommes d’expérience, qui ont vu de longs mois, de longues années ; car si une tête savante connaît beaucoup de choses, l’homme d’expérience sait mieux les détails”.
Luis de Camoès “Les luciades”
chant X, verset 152.


Résumé


L’auteur présente les recommandations actuelles pour la réalisation de la technique chirurgicale dans le traitement des cancers du sein. La chirurgie conservatrice s’est enrichie d’une arme supplémentaire évitant aux patientes dont les ganglions ne sont pas envahis les inconvénients de la lym-phadénectomie systématique. Des inconnues persistent, en particulier dans la technique conservatrice avec prélèvement du ganglion sentinelle. Quelle est la signification des micro-métastases et parmi elles un certain de sous micro-métas-tases de moins de 200 microns dont on ignore à l’heure actuelle la signification prognostique. Les essais actuelle-ment en cours et toutes les recherches faites sur le matériel anatomique par les anatomopathologistes et les chercheurs vont répondre dans un proche avenir à certaines de nos interrogations. A l’heure où le coût est indispensable pour l’évaluation d’une thérapeutique, des études économiques doivent toujours être menées en parallèle avec l’assurance qualité en onco-chirurgie mammaire.


Introduction


Depuis que les gynécologues ont acquis la qualification de spécialiste et abordent les problèmes chirurgicaux gynéco-logiques et mammaires dans leur globalité, la spécialité est entrée de plain-pied dans la sénologie avec la réalisation de toutes les interventions relevant de la chirurgie mammaire dans les domaines du diagnostic et de la thérapeutique.
Certains gynécologues-obstétriciens ont pris une part impor-tante dans le développement de la formation aux techniques chirurgicales en particulier Robert RENAUD de Strasbourg, Serge UZAN à Paris, Daniel DARGENT et Daniel RAUDRANT à Lyon, François LAFFARGUE à Montpellier et je pourrais ainsi citer chaque CHU de France où un gynécologue-obstétricien a pris la responsabilité des interventions chirurgicales face au cancer du sein.
Cette formation de gynécologue-obstétricien à la chirurgie mammaire s’est développée dans les CHU mais aussi danstout le secteur libéral.

Le bilan pré-chirurgical • La microbiopsie et le résultat histologique préopé-ratoire • La place de l’IRM dans la recherche des localisations multiples unies ou controlatérales • Rx pulm. - écho. hépatique – scintigraphie osseuse • dosage du CA 15/3 • Evaluation de la qualité de vie tableau 2

Nous allons donc présenter par une série de tableaux les enjeux de l’assurance qualité en onco-chirurgie mammaire en fondant cet exposé sur l’ouvrage qui vient de paraître sur les évaluations technologiques économiques de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) d’une part, et d’autre part sur notre propre expérience fondée sur trente années d’activité dans le domaine de la chirurgie mammaire.
Nous allons présenter sur une série de tableaux les éléments qui nous paraissent fondamentaux dans l’assurance qualité en onco-chirurgie mammaire.

Le tableau 2 présente les acquis du bilan pré-chirurgical et en particulier l’importance de la microbiopsie qui apporte un résultat histologique pré-opératoire décisif pour la décision thérapeutique. Un autre élément qui est souligné est l’évalua-tion de la qualité de vie pour la décision chirurgicale.
En ce qui concerne l’acte chirurgical lui-même, les recom-mandations, en présence d’une lésion maligne, insistent, à la suite des travaux de VERONESI dans le traitement conservateur des cancers du sein, plutôt sur la quadrantectomie qui permet une exérèse avec des marges de sécurité suffisantes (tableau 3).

L’acte chirurgical • Prévoir une quadrantectomie plutôt qu’une simple biopsie ou segmentectomie pour le traitement conservateur des carcinomes invasifs • Avec une marge de sécurité > 5 mm • ANAES : “pour les carcinomes micro-invasifs, la mastectomie doit ètre préconisée en cas de lésion étendue ou après exérèse avec marges envahies (grade C). Le traitement conservateur doit toujours ètre suivi d’une radiothérapie sur l’ensemble du sein (grade B)” • La technique du ganglion sentinelle. tableau 3

Pour les carcinomes micro-invasifs, la mastectomie peut être préconisée en cas de lésions très étendues, ou d’exérèse avec des marges envahies. Cependant, les preuves de cette recommandation thérapeutique sont de grade C, c’est-à-dire qu’elles sont fondées sur des études de faible niveau de preuve (essais comparatifs non randomisés ou série contrôle historique, série de cas). En effet, dans cette situation il peut être proposé aussi une reprise chirurgicale sans mastectomie…
Le traitement conservateur doit toujours être suivi d’une radiothérapie sur l’ensemble du sein. Il s’agit d’une preuve de grade B, c’est-à-dire, fondée sur une présomption scien-tifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (essais comparatifs randomisés de faible puissance et/ou comportant des biais).

Le tableau 4 présente l’importance de la technique du gan-glion sentinelle, dont l’évaluation a commencé au cours de l’année 2000.	Ganglion sentinelle • Protocoles de recherche : GF-GS 2001 ou EORTC • Recommandations de l’ANAES (rapport d’étape 2003) : - “L’apprentissage” de la technique devrait être réalisé sur au moins 20 cas ‘’tout venant” - L’arrêt du curage axillaire ne pourrait être envisagé qu’après une période de validation T.I. > 85% et TFN < 5% - L’association de deux méthodes d’identification (isotopique et bleu patenté Guerbet) - Après mise en œuvre de la technique en routine, les cas devraient continuer d’être répertoriés - Le recrutement du centre et du chirurgien devrait être suffisant. tableau 4
Le tableau 5 fait état des recommandations en ce qui concerne le compte rendu opératoire dont les six éléments présentés doivent être pris en considération et auxquels, il faudrait ajouter la durée de l’intervention et la déperdition sanguine dans le compte rendu opératoire.	Compte rendu opératoire (extrait des Recommandations de l’ANAES) Toute intervention d’exérèse mammaire fait le sujet d’un compte rendu opératoire comportant : • Le type d’anesthésie • La voie d’abord • Les modalités du repérage utilisé • L’appréciation macroscopique • Les modalités de l’hémostase et des sutures • Les incidents éventuels. tableau 5
Le tableau 6 présente les recommandations importantes en ce qui concerne l’examen histologique extemporané et ses limites.	L’examen histologique extemporané n’est pas indiqué • Pour les anomalies sans traduction macroscopique, en particulier les foyers de microcalcifications • Pour les tumeurs bien limitées de petite taille (<10mm) avec échec des micro ou macro biopsies • Pour les tumeurs végétantes intracanalaires quelle que soit leur taille. tableau 6
Le tableau 7 revient sur l’importance de la technique du ganglion sentinelle et les raisons pour lesquelles cette technique représente un aspect fondamental de la thérapeutique face au cancer du sein cT1 N0 et cT2 N0.	Ganglion sentinelle • Les effets délétères de la lymphadènectomie systématique, inutile dans 70% des T1NO, sont bien connus • Les possibilités de rattrapage en cas de récidives loco-régionales : - L’essai NSABP B-04 a montré que ces récidives n’avaient aucune incidence sur les chances de survie globale - Quelle est la siginification des micro métastases et des submicrométastases ? Nous attendons les résultats des essais prospectifs et randomisés comparant : le curage axillaire, l’irradiation et l’abstention. tableau 7
Le tableau 8 extrait du livre d’anatomie de E. PERNKOPF édité chez Urban et Schwartzberg 1937 présente de façon précise le problème du ganglion sentinelle et les risques encourus lors d’un évidemment axillaire complet (Topographische Anatomie, E. Pernkopf, Berlin, Urban et Schwartzberg, 1937).	tableau 8
Le tableau 9 présente un autre aspect de la technique du ganglion sentinelle, essentiellement la connaissance de la propagation de la tumeur par les voies lymphatiques, que ce soit, le plus souvent vers les groupes ganglionnaires axillaires, mais parfois vers les groupes ganglionnaires de la chaîne mammaire interne. Le schéma de Franck NETTER est extrait de l’ouvrage anatomique : Reproductive system, volume 2, Ciba Collection, 1954, p. 247.	tableau 9
Figure 10 : ce tableau montre la localisation des nœuds lymphatiques de la chaîne mammaire interne en regard des premier, deuxième et troisième espaces intercostaux, avec l’anastomose en arrière du manubrium sternal.	Figure 10
Le tableau 11 présente les complications postopératoires et en particulier les lymphocèles du creux axillaire. Les complications font apparaître le caractère délétère du curage axillaire classique (Jean-Yves Bobin, Publications Zénéca, 1990).	Complications postopératoires Complications Fréquence (%) Prévention Lymphocèles axillaires >10 jours 10 Drains aspiratifs Hématomes 2-3 Hémostase Drains aspiratifs Nécrose des lambeaux cutanés (mastectomie) 1-2 Éviter les grandes tractions les hématomes Lambeaux du grand dorsal Infection locale 1-2 Drains aspiratifs Antibiothérapie flash à large spectre Pneumothrax drainé (si curage mammaire interne) <0,5 Intubation : pression positive si brèche pleurale tableau 11
Tableau 12, en 2002, le rapport de l’ANAES montre des chiffres différents avec un taux de lymphocèle allant de 5 à 50%. Les troubles sensitifs en relation avec le curage axillaire de 20 à 50%.	Le curage axillaire à l’origine de complications : rapport de l’ANAES 2002 • Lymphorrhée excessive 15 à 30% • Lymphocèles 5 à 50% • Troubles sensitifs 20 à 50% • Bride rétractile 30% • Lymphœdèmes et séquelles fonctionnelles 8 à 40% tableau 12
Le tableau 13 présente le taux de détection de 92% du ganglion sentinelle dans la série grenobloise avec une valeur prédictive du curage axillaire négatif en présence d’un ganglion sentinelle négatif de 98%.	Cancer du sein et ganglion sentinelle Expérience grenobloise (mars 2000/mars 2002) Nombre de patientes Taux de détection Nombre moyen de GS Faux négatifs T1, T2, N0 110 92% 1,63 2 cas La valeur prédictive de curage axillaire négatif en présence de G.S. n&eacu tableau 13
Tableau 14. Il y a souvent des non-dits dans le compte rendu opératoire en particulier la durée du temps opératoire, celle-ci doit être suffisante en matière de quadrantectomie pour assurer l’hémostase et il faut du temps pour réaliser un bon curage axillaire pour respecter les structures vasculaires et nerveuses importantes du creux axillaire. Avec la lymphoscintigraphie préalable, la localisation du ganglion sentinelle et son repérage précis facilitent considérablement le temps opératoire. La recommandation générale est d’utiliser à la fois le Technecium 99 et le bleu patenté* pour la localisation du ganglion sentinelle.	Les non-dits sur l’acte chirurgical • La durée du temps opératoire : trop ou surtout trop peu ? • L’hémostase et la lymphostase : E.C., ligatures, clips ? • Ganglion sentinelle, la technique est très facile, mais celle du curage axillaire et/ou mammaire interne… il en faut une bonne maitrise • La reconstruction immédiate ou différée ? tableau 14
Le tableau 15 présente les aspects médico-légaux en onco-chirurgie mammaire, l’importance de la tenue du dossier, du consentement éclairé bien libellé et signé par la patiente, de confier son dossier à la patiente. En ce qui concerne le chirurgien, il doit être qualifié, c’est-à-dire être spécialiste en gynécologie et obstétrique et disposer si possible d’une compétence ordinale en cancérologie.	Les aspects médico-légaux • Tenue du dossier • Consentement éclairé bien libellé et signé par la patiente • Documents confiés à la patiente • Quelle est la sinistralité ? • La qualification ordinale en cancérologie pour le chirurgien est-elle nécessaire ? tableau 15
	Deux remèdes pour une meilleure qualité des soins ? • L’organisation hospitalière : création d’une unité fonctionnelle de sénologie • Le fonctionnement en réseau tableau 16

Conclusion


L’assurance qualité en onco-chirurgie mammaire est dépendante de la formation et des nouvelles techniques, en particulier la technique du ganglion sentinelle.
La recommandation qui peut être faite dans ce domaine est celle d’intégrer les patientes qui bénéficient de ces nouvelles techniques dans des essais randomisés et comparatifs entre l’ancienne technique avec curage axillaire classique et la nouvelle technique du ganglion sentinelle.
Les protocoles sont actuellement en cours d’évaluation que ce soit à l’EORTC ou sur le plan national avec l’essai GF-GS 2001.
Il importe à chaque praticien de faire régulièrement le point sur les résultats de sa pratique face au traitement du cancer du sein.


Bibliographie


1 - M. Bolla, P.Y. Brard, P. Bernard, R. Payan, J.P. Vuilliez : Ganglion axillaire sentinelle et cancer du sein localisé : approche pratique. Med Nucl 2001, 25, 11 : 647-50.
2 - Bernard P. et al. La recherche du ganglion sentinelle, un pas de plus en faveur de la chirurgie conservatrice face au cancer du sein. SYNGOF 2002, 51 : 51-56.
3 - Bobin J.Y., C, Zinzindaoué C. Le marquage lymphatique et la biopsie du ganglion sentinelle axillaire dans 243 cancers invasifs du sein sans ganglion palpable. Ann Chir 2000, 125 : 861-70.
4 - La technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein. Rapport d’état 2003. ANAES 87 pages.