Assurance qualité des prélèvements du col utérin pour examen histopathologique

Par
P. BERNARD*
D. PASQUIER**
P. HOFFMANN***

L’évaluation de la qualité de notre pratique et la remise à jour permanente de nos connaissances, représentent pour le clinicien et le pathologiste des règles nécessaires pour l'exercice professionnel. Ces principes s'appliquent aux plus courants de nos actes comme les prélèvements du col utérin destinés à un examen histopathologique.
Nous allons développer dans cette étude les indications et les modalités techniques des biopsies du col utérin et des conisations.
Nous avons fondé ce travail sur : les standards, options et recommandations (tableau n°1) (1), une recherche bibliographique des dix dernières années portant sur 104 publications, et notre expérience pratique de cliniciens.

Définition des Standards, Options et Recommandations

Standards :
Interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles à l’unanimité.

Options :
Interventions pour lesquelles les résultats sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de recommandations.

Recommandations :
Elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction des niveaux de preuve. Elles permettent aux experts d’exprimer des jugements et des choix notamment des situations d’exception et indications spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

1 - Les biopsies du col utérin

Elles concernent les indications des biopsies de l'exocol, de la zone de jonction et de l'endocol. Les décisions seront prises en fonction :

  • de l'identification ou non de la tumeur
  • de la visualisation ou non de la zone de jonction
  • de la suspicion d'une lésion de l'endocol

• La tumeur suspecte de malignité est visible sur l'exocol avec une zone de jonction bien visualisée, les indications standards sont représentées par la réalisation d'une colposcopie et de biopsies dirigées ; biopsies, au centre de la tumeur, sur les zones de jonction et périphérique (tableaux n°2 et n°3).

  • Lorsque la lésion parait bénigne d'emblée comme lorsqu'il s'agit de l'endomètriose, une biopsie en limite lésionnelle va faciliter le diagnostic histopathologique.
  • Il est souhaitable d'éviter les biopsies des lésions dystrophiques telles que l'adénose, une expertise colposcopique de l'étendue de la lésion et cytologique sont suffisantes (tableau n°4).
  • Lorsqu'il s'agit d'un polype muqueux, ne jamais oublier que la lésion évolutive est située à la base d'implantation du polype et que le praticien doit biopsier cette zone dont l'exérèse sera simultanée de celle du polype. Il faut définitivement renoncer au “simple bistournage”, geste facile mais inutile, voir condamnable, puisqu'il laisse en place la seule zone qui risque d'être effectivement de haut grade voir maligne sur le plan histologique et donne par l'exérèse de la zone bénigne toujours représentée par le corps du polype, une fausse sécurité... Option donc inappropriée, voir nuisible pour une majorité des auteurs.
  • En présence d'un frottis de haut grade ou ASCUS, le standard est représenté par : l'examen anatomopathologique immédiat (tableau n°5).

Assurance qualité des prélèvements du col utérin pour un examen histopathologique

Quelles sont les indications actuelles des biopsies de l’exocol et de la zone de jonction parfaitement visualisée à l’examen colposcopique ?

Frottis :

  • lésions de haut grade CIN 2, 3,
  • les ASCUS,
  • lésions malignes.

• La tumeur est non visible et la zone de jonction n'est pas vue en totalité :

  • lorsque la cytologie exocervicale est normale, le standard est la réalisation d'une cytologie endocervicale.
  • lorsque la cytologie exocervicale est anormale : lésions de haut grade, ASCUS et cytologie maligne deux options et un standard sont à envisager par le clinicien :
    • Les options : biopsies itératives et curetage endocervical ou conisation.
    • Un standard : l'examen histopathologique (tableau n°6).

• Pour les lésions de l'endocol, dépistées grâce à la cytologie endocervicale, il existe des recommandations en fonction des résultats de la cytologie :
Une cytologie maligne indique un curetage biopsique étagé,
Une cytologie AGCUS, avant 40 ans faire la preuve lésionnelle par l'histologie (tableau n°7), et après 40 ans discuter une conisation (tableau n°8).
Les résultats publiés des séries importantes de cytologie AGCUS révèlent 31% de lésions histologiquement prouvées et confirment donc le standard pour tous les cas de l'examen anatomopathologique (tableaux n°9 et n°10).

Assurance qualité des prélèvements du col utérin pour un examen histopathologique

Quelles sont les indications actuelles lorsque la tumeur est non visible et la zone de jonction n’est pas visualisée :
  • Cytologie exocervicale normale : Œstrogènes locaux puis cytologie de l’endocol - standard : cytologie endocervicale
  • Cytologie anormale : lésions de haut grade, ASCUS et lésions malignes : OPTIONS :
    • Biopsies itératives et curetage endocervical
    • Conisation

Standard : examen anatomopathologique

Assurance qualité des prélèvements du col utérin pour un examen histopathologique

Pour les lésions préinvasives de l’endocol, leur diagnostic est possible grâce à la généralisation de la cytologie endocervicale.

  • Cytologie maligne : curetage biopsique étagé.
  • Cytologie AGCUS, faire la preuve lésionnelle par l’histologie, discuter chez la femme de plus de 40 ans, une conisation.

2 - Les conisations

Le principe repose sur l'exérèse d'une portion conique du col ayant pour axe un segment plus ou moins étendu du canal cervical. Il s'agit d'une intervention chirurgicale à double but diagnostique et thérapeutique. Les indications concernent les lésions de haut grades et les carcinomes in situ.
Avant l'intervention, il convient de faire un bilan préthérapeutique apportant la preuve de l'existence de la lésion de haut grade ou cancer in situ par les biopsies, et précisant son extension par une colposcopie (tableau n°11).
La patiente informée doit, comme pour toute intervention, signer un consentement éclairé.
Sur le plan technique, la section circulaire péri-orificielle, s'enfonçant en profondeur bénéficiera, si l'on veut éviter de fausser l'interprétation histologique des zones marginales, d'être effectuée avec le bistouri à la lame froide, plutôt qu'au bistouri électrique dont le pouvoir hémostatique est hautement recherché mais présente encore comme inconvénient le risque de provoquer des chutes d'escarres et donc des hémorragies tardives. L'utilisation des ultrasons est en période d'évaluation (2).
Le recouvrement muqueux par les points hémostatiques de Sturmdorf requiert une bonne connaissance de certains détails techniques tels que : laisser entre le bord de la muqueuse exocervicale et la section muqueuse de l'endocol un espace de 5 mm, afin de faciliter la cicatrisation et éviter la sténose du canal cervical (3), le serrage des points sera suffisant pour l'hémostase, pas trop serré car ils seraient nécrosants, tout un art… Les points de Sturmdorf dont les débris des fils résorbables seront enlevés lors de la visite de contrôle entre 8 et 10 jours donnent des résultats rapides de cicatrisation et de propreté du fond vaginal, qualités que ne peuvent pas atteindre la réalisation, simple il est vrai, des surjets hémostatiques circonférentiels.


Assurance qualité des prélèvements du col utérin pour un examen histopathologique


Conisations

  • Biopsies préopératoires
  • Consentement éclairé
  • Colposcopie préalable et test de Schiller per opératoire
  • Sections au bistouri à lame froide
  • Pièce entière, orientée et fraiche (Scurry 1993)
  • Localisation précise des recoupes éventuelles
  • Compte-rendu opératoire avec l’indication, les détails techniques, la durée et la déperdition sanguine.

La conisation s'intègre dans une démarche diagnostique illustrée par ce cas clinique : patiente de 38 ans présentant sur les frottis et la colposcopie une lésion de haut grade (tableau n°12). Les biopsies sont en faveur d'un carcinome malpighien in situ de la zone de jonction (tableau n°13). L'étude des coupes de la pièce de conisation confirme le diagnostic de carcinome micro invasif de stade 1 (tableau n°14).
La lecture du compte-rendu de l'interprétation donnée par le pathologiste donne le type histologique, l'état des tranches de section, l'extension dans les trois dimensions de la lésion (tableau n°15).
Le suivi clinique régulier recherche les lésions à HPV résiduelles.
Le transport des prélèvements doit être effectué selon les standards énumérés par les SOR 2002 (tableau n°16).

Assurance qualité des prélèvements du col utérin pour un examen histopathologique

CONISATION

  • Les tranches de section :
    • in sano
    • en zone suspecte
    • non in sano
  • L’extension dans les trois dimensions
  • Si microinvasion préciser : < 1mm, de 1 à 3mm

3 - Conclusion

La prise en considération des SOR est hautement recommandable.
La concertation avec le pathologiste, indispensable ne supprime pas la responsabilité de chacun : celle du chirurgien pour le compte-rendu opératoire, celle du pathologiste pour le compte-rendu de l'interprétation macroscopique et histologique de la pièce, relire plusieurs fois, corriger, dater et signer.
La valeur positive de la concertation pluridisciplinaire pour les indications et l'interprétation des résultats est, en 2005, une évidence à haut niveau de preuve pour éviter les écueils médico-légaux.


4 - Références

1 - S.O.R.2004, édit. FNCLCC
2 - Konno R. et al
Conization of the cervix using harmonique scalpel, Tohoku J
Exp Med.,1999, 189,3:171-8.
3 - Bernard P.et al
Prévention et traitement des sténoses post thérapeutiques du col utérin
Geburts. Gynäk. Deutsch. Frank., 1994 ; 8 : 90-1.

* Pr Pierre BERNARD, 86 rte de Meylan - 38330 BIVIERS
** D. PASQUIER, Service d’anatomie pathologique - CHU de GRENOBLE
*** P. HOFFMANNDépartement de gynécologie-obstétrique - CHU de GRENOBLE