Contraception réfléchie pour patientes à risques

Par J.M.GIRARD J. HOROVITZ

Selon une enquête I.N.E.D. (1994) 68% de françaises de 20 à 44 ans déclaraient utiliser une méthode contraceptive plaçant largement en tête la "pilule" rattrapée puis dépassée par le stérilet à partir de 35 ans.
Les autres méthodes n’occupaient qu’une place restreinte et n’étaient utilisées le plus souvent qu’à titre temporaire.

La protection paraissait donc bien assurée par des moyens médicalisés réputés efficaces. Pourtant, par ailleurs, la même enquête révélait que sur 100 femmes devenant enceintes, 36 grossesses étaient non souhaitées dont 15 résultant d’un "oubli" ou d’un échec de contraception. Sur ces 36 grossesses, 22 se soldaient par une demande d’IVG.

Malgré une progression ininterrompue de la contraception orale (4 320 000 utilisatrices en 1997 avec 56 000 000 de plaquettes vendues en un an) la situation ne semble pas avoir beaucoup évolué à l’heure actuelle si l’on se réfère à un nombre d’IVG qui ne diminue pratiquement pas et reste autour de 200 000/an.

Manifestement les moyens contraceptifs ne sont pas utilisés de façon optimale par celles qui en ont plus la nécessité, celles dont l’âge, le statut ou l’état de santé ne leur permet pas d’accepter et d’assumer une grossesse. Ce sont ces patientes que nous appellerons "à risques".


Certes il faut informer mais qui ignore l’existence des pilules même parmi les plus jeunes ?
Certes il faut expliquer et expliquer encore le moment de la première prise, sa nécessaire régularité, la date de la reprise après la période d’arrêt entre deux plaquettes, que faire en cas d’oubli, ne pas interrompre de façon intempestive sans recourir à une autre méthode contraceptive... car il ne suffit pas de prendre la pilule, encore faut-il bien la prendre pour qu’elle soit efficace et certaines sont plus fiables que d’autres. On ne peut que se réjouir, par ailleurs, de la mise à disposition sous un conditionnement spécifique de la contraception orale d’urgence et de l’accès plus facile à un "rattrapage" qui a d’autant plus de chance d’être efficace que sa prise est plus précoce.

Mais il faut surtout que les médecins se défassent d’un certain nombre de préjugés datant de 30 ans qui continuent à leur faire exclure du bénéfice d’accès à la contraception hormonale ou au stérilet des patientes pour lesquelles la survenue d’une grossesse serait un risque plus grand.

Bien souvent le choix d’une méthode contraceptive résulte d’un compromis entre :
- L'innocuité (et il reste même avec les estroprogestatifs très faiblement dosés des contre-indications formelles en cas de risque thromboembolique veineux)
- L’efficacité non seulement théorique mais pratique, réelle, de la méthode proposée qui dépend de :
- L’acceptabilité par le couple et de sa motivation, facteur d’observance.
Parfois, enfin et malheureusement chez les plus jeunes ou en fonction de la situation sociale le :
- Coût de la contraception quand cette dernière n’est pas prise en charge par la sécurité sociale et non remboursée.
Si une contraception orale est souhaitée, la baisse considérable de la teneur en éthinyl-estradiol des pilules minidosées qui sont passées successivement de 30,20 puis maintenant 15µg combinés à des progestatifs de 2ème et 3ème génération beaucoup moins androgéniques et beaucoup plus antigonadotropes ont amélioré non seulement la tolérance subjective mais aussi considérablement minimisé l’impact défavorable sur le métabolisme glucidique, lipidique ou sur la tension artérielle, tout en maintenant une bonne efficacité.
En l’absence de tabagisme dont l’association à la pilule majore considérablement le risque d’infarctus myocardique à partir de 35 ans, beaucoup de patientes pourront continuer leur pilule estroprogestative au-delà des classiques 40 ans et jusqu’à leur ménopause sans subir les désagréments et les troubles du cycle de la période périménopausique.
Si une pathologie associée contre-indique la prise d’estrogènes synthétiques même à faible dose, une contraception progestative pure assurera avec des dérivés de la 17 hydroxyprogestérone ou de la 19 norprogestérone, à la fois une protection contraceptive et un traitement de l’insuffisance lutéale avec son cortège de troubles du cycle et de ménométrorragies sans le retentissement pondéral des progestatifs androgéniques lourdement dosés.
Les patientes chez qui sont contre-indiqués à la fois les estro-progestatifs et les progestatifs normodosés en raison de troubles métaboliques sérieux ou de risques thrombo-emboliques pourront bénéficier en l’absence d’insuffisance progestative avérée, d’une contraception orale progestative microdosée en prise continue. Ce mode de traitement malheureusement moins sûr, car ne bloquant pas l’ovulation et souvent entaché de saignements intempestifs, semble pouvoir retrouver un regain d’intérêt par la plus grande fiabilité de la prise en continu de 75mcg de desogestrel (Cérazette®) qui bloque l’ovulation.

Aux patientes qui ne souhaitent pas la pilule, qui en sont lasses, qui sont inquiètes du retentissement possible et plus ou moins cancérophobes, à toutes celles qui l’oublient trop souvent, la meilleure alternative est le stérilet. Si 90% des françaises ont à un moment ou un autre, pris la pilule, la prévalence du D.I.U qui est en moyenne de 16% chez les femmes utilisant une contraception s’élève à plus de 27% dans la tranche d’âge 35-39 ans.

De toutes les méthodes, la contraception intra-utérine est la moins contraignante, elle sait se faire oublier avec une efficacité comparable à celle des estro-progestatifs. "Classiquement" elle prend le relais de la pilule au bout d’un certain nombre d’années et finit chez celles qui l’adoptent par être utilisée plus longtemps. L’expérience acquise depuis l’apparition des stérilets au cuivre montre que l’on a exagéré le risque infectieux dans le cadre de couples monogames ainsi que les craintes d’infertilité ultérieure. On a prolongé la durée de port du même dispositif sans en diminuer l’action contraceptive tout en réduisant les risques infectieux liés à chaque pose à l’occasion des renouvellements ainsi que les échecs qui surviennent plus souvent dans les premiers mois ;
Le risque infectieux du stérilet est à la fois âge et MST dépendant, il est lié au comportement sexuel et maximum chez les moins de 25 ans. Si l’insertion d’un stérilet doit être exceptionnelle chez une femme nullipare jeune et formellement contre-indiquée en cas de partenaires multiples, il est tout à fait possible de l’envisager chez une nullipare dans le cadre d’un couple monogame si la contraception orale est contre-indiquée par un tabagisme, un diabète ou des anomalies de l’hémostase avec risque veineux majeur.

Quelques nouveaux modèles, en améliorant le maintien dans la cavité utérine par un ancrage et l’absence de squelette polyéthylène pour l’un (Gynéfix®), en présentant des extrémités anti-expulsion pour l’autre (Sertalia®) peuvent être proposées aux patientes souffrant d’une béance du col. Un modèle "générique moins onéreux" de stérilet au cuivre a été mis sur le marché ; la dernière nouveauté étant un stérilet à la progestérone qui, beaucoup mieux et avec une plus longue vie que l’ancien Progestasert réduit notablement le flux menstruel et présente un intérêt certain dans des situations pathologiques qui étaient jusqu’alors des obstacles à la tolérance d’un stérilet un cuprocontraceptif (anémie, ménorragies, adénomyose et même transplantées rénales). Ce dispositif contenant du Lévonorgestrel (Mirena®) paraît même avoir une efficacité contraceptive supérieure à celle des stérilets au cuivre avec une meilleure tolérance mais son prix est élevé.
Ces innovations devraient permettre d’élargir le champ d’application des DIU à des patientes plus nombreuses et plus jeunes avec une excellente réversibilité.

Restent enfin à ne pas oublier des méthodes qui, bien utilisées, ne connaissant que très peu d’effets secondaires et de contre-indications, peuvent assurer une bonne protection contraceptive même si elles sont un peu moins fiables et plus contraignantes : préservatifs, diaphragmes, capes cervicales, spermicides en crème vaginale ou en ovules offrent en plus une protection contre les MST. On peut également proposer les méthodes de continence périodique : "bio" par l’observation des modifications de la glaire cervicale de Billings, basées sur le décalage thermique post-ovulatoire ou "cyber pilotées" par l’ordinateur de poche Persona® après surveillance urinaire de la montée de la LH et des estrogènes.

Les recherches en cours dans diverses voies permettront peut-être de découvrir la contraception parfaite dont nous ne disposons pas encore mais les moyens actuellement existants doivent permettre par leur diversité, de choisir avec le couple concerné, une solution acceptable et toujours révisable, de contrôle de la fécondité tant qu’une grossesse n’est pas souhaitée ou médicalement pas possible sans risque excessif pour la mère et pour l’enfant à naître.

Quelques suggestions pratiques :

1 - Contraception de l’adolescente et de la jeune fille :

Les jeunes connaissent parfois très tôt leurs premières expériences sexuelles sans avoir pour autant des rapports réguliers par la suite. Ces premiers rapports, non programmés, ont encore lieu très souvent sans aucune protection contraceptive et ils sont doublement à risque : risque de MST et risque de grossesse. Sans atteindre les chiffres inquiétants observés aux U.S.A, il y a en France près de 6000 IVG par an chez les adolescentes mineures.
Compte-tenu de la fécondité à cet âge le préservatif recommandé contre le risque infectieux ne saurait à lui seul assurer une protection suffisante étant donné la fréquence des "incidents" signalés dans son utilisation nécessitant la prescription d’une contraception d’urgence par Tetragynon ® et Norlevo ® s’il en est encore temps. La contraception par spermicides est mal acceptée par les jeunes aussi même si la contrainte paraît un peu lourde pour des rapports très épisodiques la prescription d’une pilule est la réponse la mieux acceptée et la plus efficace (ce qui n’exclut pas le préservatif en plus). Comme il y a au début des risques d’oubli et d’irrégularité de prise, une fois vérifiée l’absence de contre-indication il vaut mieux prescrire une normodosée à 50 gamma telle que le Stédiril® qui aura de plus l’avantage de régulariser les règles et de faire disparaître une éventuelle dysménorrhée. Par la suite, on proposera une mini pilule à 30 ou 20 mcg.
Il est important de responsabiliser le comportement sexuel des jeunes dont la vigilance vis-à-vis des risques majeurs du SIDA paraît se relâcher. La forte prévalence de porteuses asymptomatiques de Chlamydia et le tabagisme croissant des filles constituent également des sujets d’inquiétude.
Il convient d’être vigilant en cas de prise de poids intempestive facteur d’abandon de la pilule pour garder la ligne et proposer alors une mini pilule plutôt de 2ème que de 3ème génération. La Varnoline ® continue peut éviter des erreurs dans le moment de reprise après fin de plaquette.

2 - En période de suites de couches :

le risque de thrombose fait déconseiller les estroprogestatifs jusqu’à la reprise du cycle qui se fait habituellement au bout d’un à deux mois chez les patientes dont la montée de lait a été bloquée par la Bromocriptine.

On conseillera préférentiellement l’usage du préservatif et des spermicides locaux chez celles dont la reprise des rapports est précoce.
La prescription d’un micro progestatif type Microval® est classique, elle entraîne assez souvent des désagréments hémorragiques perturbant le retour d’un cycle normal. Chez les patientes qui allaitent la mise en place d’un stérilet est tout à fait possible au bout de 2 mois même en l’absence de retour de couches.

3 - En périménopause

les obèses, les patientes à tendance diabétique les fumeuses, les hypertensions limites, se trouveront bien d’une contraception progestative macrodosée discontinue car les microprogestatifs induisent assez souvent une dystrophie ovarienne et une mastodynies, ils sont également contre-indiqués chez les patientes sous anticoagulants et corticoïdes. Orgametril ® et Norluten ® à effets secondaires nocifs sur le plan métabolique ont été dans cette indication avantageusement remplacés par des progestatifs pregnanes ou norpregnanes : Lutéran ®, Colprone ® , Lutényl ® ou Surgestone® prescrits à 1 cp/j du 5ème au 25ème ou du 8ème au 26ème jour du cycle (hors AMM dans cette indication)

4 - Contraception et pathologie :

Diabète
Si les estroprogestatifs sont contre-indiqués dans le diabète non insulino-dépendant, les microprogestatifs et le Lutéran® peuvent être prescrits, de même que le stérilet.
Par contre les diabétiques jeunes insulinodépendantes peuvent bénéficier d’une pilule à 20 et 15 gamma sur un diabète récent, non compliqué afin de mieux planifier une grossesse sans qu’il y ait de retentissement métabolique néfaste et habituellement sans modification des doses d’insuline avec une sécurité et un confort meilleur que sous microprogestatifs. En l’absence d’infection le stérilet est parfaitement possible et bien toléré.
Quand on sait l’importance d’une bonne planification des grossesses chez les diabétiques avec équilibre glycémique parfait au moment de la conception on ne peut que s’inquiéter de voir que 60 à 65% des diabétiques n’utilisent pas de contraception et que par ailleurs 12% des diabétiques non insulinodépendantes prennent des pilules ! Il y a donc un effort d’information à accomplir dans ce domaine.

Anomalies métaboliques : une hypercholestérolémie modérée à HDL et Apo B normaux ne contre-indique pas une contraception estroprogestative faiblement dosée s’il n’y a pas d’autre facteur de risque dont encore le tabagisme. Par contre les hypertriglycéridémies majeures avec insulinorésistance et obésité abdominale sont des contre-indications car il existe un risque de thrombose et de pancréatite.

Pathologie cardiovasculaire : cardiopathies valvulaires et hypertension avérée contre-indiquent la pilule combinée. Le stérilet est exclu sous traitement anticoagulant et lorsqu’il existe un risque d’endocardite infectieuse.
Les risques thrombo-emboliques artériels et veineux sont certainement les complications les plus graves attribuables à la contraception hormonale : la désescalade des doses d’éthinyl estradiol a considérablement diminué les risques sans les exclure tout à fait et une importante polémique a dernièrement eu lieu sur les risques des progestatifs de 3ème génération qui paradoxalement sembleraient supérieurs au niveau veineux (gestodène et desogestrel) en comparaison du risque des dérivés oestranes des pilules de 2ème génération. On sait maintenant que si un risque de thrombose existe il apparaît dés la première année d’utilisation et s’atténue par la suite. Les contre-indications classiques persistent donc à la prescription des pilules à 20 et même à 15 gamma.
En ce qui concerne les risques artériels coronariens par rapport aux premières pilules, ils se sont abaissés de 80% avec l’utilisation des pilules de 2ème génération et sont encore plus rares avec les pilules de 3ème génération. C’est l’association pilule, tabagisme et âge qui est la plus délétère : le risque d’infarctus est multiplié par 20 chez les femmes de plus de 35 ans qui fument plus de 15 cigarettes par jour.
Il leur faut choisir, et beaucoup préfèrent arrêter la pilule plutôt que d’arrêter de fumer. On sait par ailleurs que chez les utilisatrices de pilule il y a plus de fumeuses que dans la population générale de la même tranche d’âge : affirmation de liberté et de modernisme ??
La particularité des infarctus des fumeuses de moins de 40 ans sous contraceptifs est qu’il ne s’agit habituellement pas de lésions athéromateuses mais de thromboses aiguës monotronculaires et/ou de spasme. Il semble qu’il puisse s’agir de l’induction d’une maladie vasculaire immunogène avec formation d’anticorps antihormones stéroïdes de synthèse et complexes immuns circulants qui contrairement au risque veineux ne survient pas préférentiellement en début de traitement.

Accidents vasculaires cérébraux : rares mais graves ils sont favorisés par l’hypertension artérielle, le tabac et l’existence de migraines.

Interrogatoire et examen clinique restent essentiels dans le dépistage des risques médicaux au moment de prescrire la pilule. Sur le plan biologique, dosage de la glycémie à jeun, du cholestérol total et des triglycérides sont suffisants chez une patiente sans antécédent personnel ou familial de thrombose. Dans ce dernier cas un bilan de coagulation est impératif avant de prescrire : TP, TCA, antithrombine III, protéine C et S et test de résistance à la protéine C activée :(la mutation du facteur V Leiden multipliant par 20 le risque de thrombose).