Les modalités de la contraception ont beaucoup évolué en raison des modifications des conditions de vie, et d'une meilleure connaissance des effets biologiques à court et à long terme de l'èthinyl œstradiol (EO) et des progestatifs de 2éme et de 3éme génération.
L'observance des traitements prescrits est faible si le prescripteur ne prend pas en charge les valeurs psychosomatiques et sexuelles d'une prescription contraceptive.
Lors d'une situation à risque, une bonne connaissance des nouveaux moyens contraceptifs est le préalable pour mener à bien l'entretien et la prescription adaptée.
Le nombre des interruptions de grossesse (IVG) reste stable en France et pourtant un faible pourcentage : 5% de femmes en âge de procréer n'utilisent pas de contraception.
Selon l'enquête 2000 publiée par l'INSERM en association avec l'INED, 60% des utilisatrices prennent la pilule et 23% portent un stérilet, le nombre des premières est en augmentation alors que celui des secondes stagne. (1)

Les contraceptions difficiles sont représentées par l'âge :

• l'adolescente mineure,
• la femme en périménopause,
• les antécédents infectieux,
• les patientes à risque thrombo-embolique,
• les problèmes psychosomatiques qui auront pour conséquence une limitation de l'observance, les oublis, la contraception urgente...

I. Les nouvelles contraceptions


1. Le préservatif féminin
Le préservatif féminin est le plus ancien procédé contraceptif, avec le dernier né : Female Condom® il présente une grande facilité d'utilisation et l'avantage envers le préservatif masculin d'ajouter à la protection contre les maladies sexuellement transmissibles (M.S.T.), une bonne efficacité contraceptive.

2. L'Implant : Implanon
Il s'agit d'un implant d'éthylène vinyl acétate (E.V.A.) contenant 68 mg d'étonogestrel ; ce progestatif de 3ème génération est très bien toléré car il délivre des micro doses de progestatif sans éthinyl œstradiol ; il agit comme une micropilule mais avec l'avantage d'éviter les échecs provoqués par le décalage horaire dans la prise de la micropilule. L'indice de Pearl de l'Implanon est nul (2). L'action principale est une anovulation par amputation du pic de LH, son efficacité contraceptive est de 3 ans.

II. L'adolescente mineure


Il y a en France 2 600 000 adolescentes âgées de 14 à 19 ans soit 4,7% de la population globale selon l'INED. Pour une adolescente sur deux, les premiers rapports sexuels se situent à l'âge de 17 ans.
Les recommandations quant à la prévention des maladies sexuellement transmissibles (M.S.T.) et du tabagisme doivent être données avec tact et objectivité car les adolescentes aiment le "parler vrai" (2)
L'entretien recherche les antécédents vasculaires et tous les facteurs de risque. Trop souvent oublié, le bilan biologique initial avant la prescription d'une contraception hormonale doit rechercher une hyperlipidémie, un diabète, une atteinte hépatique.
La pilule est généralement le premier choix, souvent Diane 35 ou Jasmine en raison de l'acné, mais aussi en raison de leur très bonne tolérance.
Si l'on est en présence d'une adolescente à risque élevé de vagabondage sexuel, porteuse de piercings et tatouages, ou avec un tabagisme de plus de 10 cigarettes par jour, il est souhaitable de lui donner toutes les informations sur les risques des OP et de lui prescrire l'implant progestatif Implanon.
La lycéenne et l'étudiante apprécient l'efficacité et la liberté contraceptive de l'implant. Bien informées, les adolescentes font surtout le choix de l'Implanon ou d'une pilule minidosée ; il serait souhaitable de mieux informer les adolescentes sur le moindre risque de la contraception progestative microdosée par rapport à l'utilisation des oestroprogestatifs et ne pas attendre la première interruption de grossesse par mauvaise observance de la contraception orale pour envisager la prescription du dispositif Implanon...

III. Pendant la péri ménopause


Pendant cette période, le risque accru de thrombose veineuse et artérielle est démontré par les études épidémiologiques (3). Ce risque est souvent renforcé en raison dans les antécédents de facteurs de risque : antécédents personnels et/ou familiaux de thrombose, tabagisme (4).
Les recommandations vont être dictées par les troubles de la péri ménopause. Les hyperménorrhées de cette période sont la conséquence du concept de l'insuffisance lutéale, elles seront efficacement traitées par le stérilet Miréna ou par l'implant progestatif Implanon. Le choix de l'implant sera imposé en cas d'antécédents infectieux gynécologiques ou de leucorrhées faisant redouter une infection actinomycosique.

IV. Infection génitale et contraception


Lorsqu'il existe une infection génitale, après avoir effectué tous les prélèvements (PCV) bactériologiques, mycologiques et parasitologiques, il convient alors d'expliquer à la patiente l'utilisation du préservatif féminin en insistant sur sa supériorité par comparaison au préservatif masculin, quant à l'efficacité contraceptive et quant à son rôle protecteur pour les deux partenaires.
Après le traitement par laser des lésions condylomateuses du col utérin nous recommandons pendant 3 mois les préservatifs Female Condom®*, avec un double objectif : protéger le col pendant la période (longue) de cicatrisation et prévenir une nouvelle contamination...

V. En cas de risque thromboembolique


Ojvind Lidegaard, gynécologue obstétricien Danois, est devenu épidémiologiste (4). Utilisant le registre danois pour une étude de cas contrôlés, Lidegaard et ses collaborateurs viennent de publier 5 années de surveillance de la contraception orale : les thromboses veineuses et les embolies cérébrales. L'étude des thrombophlébites veineuses (TPV) incluait 987 cas et 4054 cas contrôles.
La contraception progestative seule n'augmente pas statistiquement le nombre de TPV.

Le risque de TPV avec une contraception orale oestro progestative (COOP) augmente avec l'usage courant et avec la dose d'éthinyloestradiol. Le risque était légèrement supérieur avec les progestatifs de 2ème génération (lévonorgestrel ou norgestimate) comparativement à ceux de 3ème génération (désogestrel ou gestodène). Correction faite de la dose et de la durée de la prise de l'éthinyloestradiol, le risque était de 33% supérieur avec les progestatifs de 3éme génération.
L'étude des thromboses cérébrales (TC) (infarctus cérébral et accident ischémique transitoire), le risque relatif (odds-ratio) montre une décroissance. La valeur la plus haute attribuée à la COOP dosée à 50 mg d'OE : 4,5 (IC= 2,6-7,7), avec celle dosée à 30 mg : 1,6 (IC= 1,3-2,0), de même pour celle à 20 mg : 1,7 (IC= 1,0-3,1). Les progestatifs de seconde génération avec une dose EO < 50 mg ont un risque supérieur de 61% par rapport à ceux de troisième génération avec une dose EO identique.

Il faut tenir compte aussi des facteurs de risque suivants :

Pour les TPV :

• le tabagisme multiplie le risque par 5,
•un trouble familial de la coagulation (facteur Leiden) multiplie le risque par 20,
•au Danemark, l'incidence des TPV est de 10/100000/an pour les femmes d'âge < à 30 ans, de 23 de 30 à 44 ans.

Le taux de mortalité est de 0,6 pour 1 million de femmes jeunes et de 1,7 pour les plus âgées.

Pour les TC :

• hypertension multiplie le risque par 5,
• la migraine multiplie le risque par 3,2,
• le diabète multiplie le risque par 12,
• des antécédents familiaux de thrombose artérielle ou veineuse accroît le risque de 50 à 60%.

Au Danemark, l'incidence des TC est de 3/100000/an pour les femmes < à 30 ans, 15 de 30 à 44. Le taux de mortalité est de 2,2 pour 1 million de jeunes femmes et 2,3 pour les plus âgées.
Cette étude européenne représente sur le plan épidémiologique la référence de ces cinq dernières années, met un terme à la controverse et une réponse à la publication et publicité anglaises sur les risques des progestatifs de 3éme génération (5).
Il convient donc d'être très vigilant pendant les premières années d'utilisation et, pour les patientes à risque faible mais reconnu, de leur conseiller le dispositif progestatif Implanon et le stérilet pour celles qui ont au moins un enfant.

VI. Contraception difficile et psychosomatique


A la simplicité et à la facilité de la contraception, aujour-d'hui s'opposent des enjeux sous jacents : désir, procréation, filiation. Sous jacent au désir conscient existe aussi un désir inconscient ; et quand les deux ne coïncident pas, le désir inconscient est à l'origine de plaintes existentielles, ou somatiques, ou psychosomatiques, voire de grossesses dites non désirées, témoignant ainsi, sinon d'une contraception difficile, au moins de difficultés dans la contraception.
La contraception ne peut donc être pensée uniquement en termes concrets, détachée de toute implication émotive ou inconsciente, comme s'il s'agissait simplement de bloquer les ovaires ou les spermatozoïdes.
Les symptômes médicaux sont le corollaire parfois de cette maîtrise apparemment parfaite de la fécondité que souhaiteraient des femmes, en particulier celles insérées dans le cycle études-profession-productivité-maternité ; or on ne peut maîtriser le désir ; et la maîtrise parfaite ne pourrait aboutir qu'à l'abolition du corps, à son annulation, à son absence en tant que corps féminin biologique. Du coup le corps se manifeste : nausées à l'idée de prendre la pilule tous les soirs, prise de poids, gonflement des seins, insomnies, céphalées, saignements inopportuns, spotting etc.
Des symptômes plus psychologiques se voient aussi : oublis (oublis de pilule comme par hasard autour du 14e jour du cycle, révélant la réalisation impossible du désir d'enfant), véritables lapsus contraceptifs, rendez-vous manqués pour la première prescription de pilule, reports de rendez-vous pour le renouvellement de la pilule), troubles de l'appétit, états dépressifs.
Alors que des explications ont pu être données, certaines femmes ont bien souvent un désir de ne pas savoir certaines choses : la physiologie, la sexualité, d'où viennent les enfants etc. ne pas trop savoir pour atténuer les peurs...
Une chose est ainsi à remarquer, c'est qu'il est question aussi non seulement de la relation que la femme a vis-à-vis de la sexualité, vis-à-vis du type de contraception, vis-à-vis de son conjoint, mais aussi vis-à-vis du médecin : alors qu'habituellement pour se faire entendre de la médecine, bien trop souvent d'ailleurs en tant qu'organe malade et pas en sujet, on doit présenter des symptômes. Des plaintes somatiques, voire des symptômes, peuvent être ainsi apportés à la consultation de contraception, produits soit d'un désir inconscient insatisfait, désir d'un enfant en plus, soit de préoccupations tues, ou non entendues. Il peut y avoir ainsi surenchère aux plaintes chez la patiente, surtout chez l'hystérique, dictée par son désir de se conformer à ce qu'elle perçoit du projet du gynécologue : soigner un sujet malade ou harmoniser sa vie sexuelle.
Enfin comme le souligne Maggioni (6), la contraception peut être conçue dans l'imaginaire plus comme une défense contre ce qui est vécu comme étranger à soi, que comme un changement voulu de sa propre physiologie. Par une contraception on se protège, pour un rapport, un enfant à venir, donc imaginaire. Mais le choix est déplacé sur l'objet externe, la pilule, le stérilet ; et quand la cohérence entre désir conscient et inconscient vacille, c'est sur cet objet que l'on déplacera les images négatives : celui-ci, pilule, ou stérilet, deviendra néfaste, dangereux, toxique. Il deviendra objet à oublier, à refuser parce qu'on ne peut plus le supporter.
En conclusion, il existe de nombreuses situations ou la prescription d'une contraception met le médecin en présence d'un dossier où apparaît la transversalité avec plusieurs disciplines et nécessite après information de la patiente des risques et des avantages un choix éclairé et ' de la méthode proposée.

VII. Bibliographie


1 - LERIDON H. et al
La médicalisation croissante de la contraception en France.
POP.SOC.2002 ; 381 :1-4.

2 - CROXATTO H.B. ; MAKARAIEN L.
The pharmacodynamics and efficacy of Implanon ; an overview of the data.
Contraception.1998;58:915-75.

3 - BERNARD P., P.LACHCAR , J.MOLLARD, S.LEBRETON et M.HADJSEYD.
La contraception chez L'adolescente
Pres.med.1996 ; 25, 39 :1901-4.

4 - LIDEGAARD O. , KREINER S..
Contraception.2002 ; 65 :197-205.

5 - JICK H., et al.
Lancet. 1995 ;348 :1589-93.

6 - MAGGIONI in traité de gynécol. obstet.psychosoma.S. Mimoun. 1999 Flammarion .Paris