Echographie 3D : Un plus en obstétrique

Par
Dr. VERGNAUD A.J.
Dr. GUYON F.
Dr. MANGIONE R.
Dr. SAURA R.
Pr. LENG J.J.
Pr. HOROVITZ J


    Apparue il y a un peu plus de 10 ans en France sous l'impulsion en particulier des Dr. J. M. LEVAILLANT et B. BENOIT ; la pratique de l'examen échographique volumique ne connaîtra en fait son essor que très récemment ; depuis l'internationalisation de cette technique.
    L'intérêt porté par les anglo-saxons à l'échographie 3D ne faisant que suivre l'évolution logique et historique de l'exploration ultrasonographique (mode A, mode B, 2 D, temps réel) l'échographie 3D étant la dernière née de ces techniques avec son prolongement : le 3D en temps réel.

    Matériel et méthodes

    Nous utilisons un appareil Kretz 530 3D avec sonde abdominale et vaginale 3 D volumique.
    Après repérage de la partie à examiner en 2D, l'acquisition d'un volume s'effectue en 5 à 6 secondes (sonde IMMOBILE).

    Ce volume est restitué instantanément par l'appareil sous forme de trois plans orthogonaux :

            - Face
            - Profil
            - coupe coronale

    Cette coupe coronale inaccessible en 2D est la spécificité du 3D. Elle apporte toutes les informations supplémentaires qui nous permettront la reconstruction d'une étude de surface et, en se promenant à l'intérieur de ce volume comme un véritable "scalpel échographique", de faire des études fines des différentes structures fœtales.

Avantages

    L'échographie en 3D permet une étude plus précoce grâce à la meilleure définition des images, il est ainsi possible de visualiser la fermeture de l'arc neural postérieur à 7 semaines d'aménorrhée (document 1), de confirmer la jonction des bourgeons maxillaires à 10 semaines d'aménorrhée ; de compter le nombre des doigts dès 9 semaines d'aménorrhée.


Document 1 : arc neuronal postérieur à 7 semaines d'aménorrhée.

    A 9 semaines d'aménorrhée, les différentes structures cérébrales sont en place, il est possible de différencier le larynx de l'œsophage. Les structures ovulaires (cordon, membranes, canal vitellin) sont également parfaitement visibles dès 9 semaines d'aménorrhée.
    A 11-12 semaines d'aménorrhée en 3D, une grande partie des malformations fœtales est déjà accessible.

    Le diagnostic est également plus précis. L'étude des sutures crâniennes, des fontanelles est possible dès 15 à 16 semaines d'aménorrhée. L'anomalie des extrémités (position des doigts dans la Trisomie 18, pli palmaire unique dans la Trisomie 21 (document 2) ou main crispée...) apporte une image plus significative avec en outre la possibilité de "naviguer" autour de cette anomalie.
    Dans le pied-bot, par exemple, il est facile d'y trouver l'association avec le chevauchement des orteils (signe d'une malformation plus généralisée).


Document 2 : Trisomie 21.

    Des détails du visage (paupières ; conduit auditif externe...) sont également accessibles en 3D.

    Et à ce stade, il est difficile de ne pas évoquer le côté affectif très sympa pour le couple "voir la tête de leur enfant".

    C'est ce qui a le plus démoli l'image de marque du 3D, accusé à tort de commercial par ce côté "gynéco paparazzi". Photographe. Et pourtant même ces photos sont très lourdes de signification. Un jour viendra où l'éveil du fœtus in utero sera pris en compte. Et déjà il convient de se méfier des fœtus au faciès triste.
    Toujours est-il que sans attendre des lendemains (peut-être utopiques) l'étude de la dysmorphie faciale est déjà une réalité. Sans tomber dans le "délit de sale gueule" le faciès des Trisomiques 21 - 18 retrouve une particularité évidente hypotélorisme et hypertélorisme deviennent plus évidents. De même que le syndrome de Pierre ROBIN et autre rétrognatisme.
    L'anomalie des oreilles devient un diagnostic plus évident.
    Et le sympa rejoint l'informatif avec une beaucoup plus grande facilité d'expliquer aux parents la pathologie de leur enfant. Pour leur permettre de mieux participer à la discussion thérapeutique de groupe qui les concerne (exemple de l'omphalocèle, d'une méningomyélocèle). Et même pour les médecins, la notion d'imagerie dynamique permet de mieux localiser, de mieux quantifier, et de mieux élucider.

En mode de structure

    Cela va permettre d'améliorer le plan de coupe 2D, de localiser très précisément le plan idéal

      - Omphalocèle : oui
      . Omphalocèle + Hernie Ombilicale : on repasse sur tous les plans le volume enregistré.

      - Fente labio palatine :
      . Quelle profondeur
      . Quelle largeur
      . L'angle des hémi-maxillaires (avec technique chirurgicale adaptée en fonction de l'évolution in utero - travaux du Dr. Jean-Marc LEVAILLANT).

      - 1 laparoschisis en 3D vasculaire dynamique, le cordon est-il inclus dans la masse ?

      - Ou tout simplement la masse vasculaire pulsatile du cordon aperçue devant le cou du fœtus est-elle en fait une circulaire ?

      - En faisant cette découpe échographique on pourra même voir le nerf optique, le chiasma, les cordes vocales ; les sigmoïdes... 3D passion.

      - Même l'image d'une anomalie cardiaque devient parlante au profane.

    Et si en plus on travaille l'imagerie. En mode maximum, ou seules les structures osseuses sont visibles, on peut presque radiographier le fœtus, avoir le détail d'une vertèbre de l'atlas ou d'une vertèbre lombaire ou l'agénésie de l'ischion révélatrice d'une anomalie plus profonde.
    Et si par aventure vous ne vous intéressez qu'aux informations les plus faiblement échogènes en mode minimum seules les structures vasculaires seront visualisées (séparer les tissus environnants).
    Crosse de l'aorte avec ses vaisseaux ; croisements des gros vaisseaux du cœur qui deviennent une magnifique cartographie.

Limites

    Mais dans le ciel, les nuages peuvent aussi évoquer de véritables mirages. Attention donc aux artefacts et limites du 3D. Ne pas lui faire dire ce qu'il ne veut pas dire.

    - Attention aux fœtus en mouvements.

    - A l'oligoamnios.

    - L'examen est plus qu'un autre "opérateur dépendant".

    - N'oublions pas en outre l'incidence médico-légale d'une malformation passée inaperçue puisque l'échographie étant stockée on peut la retravailler secondairement.

Conclusion

    En un mot parce qu'il faut conclure, l'échographie 3D c'est l'échographie du panoramique et du détail et la conjoncture de cette vision à la fois totale et infinitésimale apporte la nouvelle dimension de l'échographie et une source d'espoir pour l'échographiste qui pense déjà 4D : le 3D en temps réel.

    * Hopital PELLEGRIN BORDEAUX - Médecine Fœtale

Bibliographie

  1. LEVAILLANT J-M., BENOIT B., BADY J., ROTTEN D. Echographie tridimensionnelle, apport technique et clinique en échographie obstétricale.
  2. MERZ E., BALHMANN F., WEBER G. Three dimensional ultrasonography in prenatal diagnosis. J.Perinatal Med. 1995 ; 23 : 213-222.
  3. Des images et des nombres. Gynécologie Internationale, 1996 . 5 : 6-10.
  4. BABA K., Development of 3D-ultrasound. Technical aspects and possibilities. The University of Tokyo.
  5. BONILLA-MUSOLES F. 3D ultrasound for the control of iud's. Facultad de Medicina de Valencia.
  6. MERZ E., BAHMANN F., WEBER G., MITIC-TESANIC D. Fetal malformations : three-dimensional assessment in the surface mode. Center for diagnostic ultrasound and prenatal therapy, Department of Obstetrics and Gynecology, Langenbeckstr. 1,55101 Mainz, Germany.
  7. LEE A. Visualization of malformations of the fetal skeleton by volume rendering in 3D ultrasound. Universitäts-Frauenklinik, Währinger Gürtel 17-21, 1030 Wien, Austria.