I. Introduction

La fréquence est de 15% à 70%.
Elle est en réalité difficile à apprécier car il est difficile de répondre par oui ou par non à la question : êtes-vous frigide ? Anorgasmique ?
Quelles sont les conditions de la réussite sexuelle féminine ?
- On peut comparer la faim et la satiété avec l’appétit sexuel et la satisfaction sexuelle orgasmique.

- Pour qu’il y ait réussite sexuelle féminine il faut :

• une intégrité anatomique avec équilibre neurohormonal,
• des conditions socioculturelles favorables (milieu d’éducation),
• que le vécu individuel de la femme ait été exempt de traumatismes psychiques ou génitaux souvent provoqués par des hommes.

- En cas de réussite sexuelle, la femme obtiendra la satisfaction sexuelle ou l’orgasme (clitoridien ou vaginal).

- Le rapport sexuel normal (ou eupareunie) comporte 3 aspects :

• la libido
• l’activité sexuelle
• la satisfaction sexuelle ou orgasme.

- Si il y a trouble, il y aura :

• frigidité, hyper sexualité, apareunie
• vaginisme, dyspareunie.

II. La frigidité ou anaphrodisie


La frigidité ou anaphrodisie est classiquement l’absence de satisfaction sexuelle ou d’orgasme au cours d’un rapport sexuel normal. Selon les statistiques 30 à 80% des femmes se plaignent de frigidité.
Pour Hélène Michel Wolfrömm : “toute femme qui se dit insatisfaite en amour est frigide”. Elle ajoute “la femme la plus normale est frigide à ses heures”.
La frigidité revêt de multiples formes :

- Anaphrodisie ou insensibilité totale. Elles sont indifférentes au coït, certaines simulent la jouissance comme la marquise de Pompadour, d’autres sont coïtophobes comme l’impératrice Eugénie qui, en parlant de l’amour disait “cette saleté”.

- Absence de plaisir vaginal (critère d’eupareunie retenu par les psychanalystes) alors qu’existe un orgasme clitoridien.

- Frigidité partielle où il existe une contradiction entre l’intensité du désir et la pauvreté des sensations éprouvées et on a le tableau de :

• l’amoureuse frigide qui prodigue des trésors de tendresse et ne parvient pas à la plénitude du plaisir,
• les inassouvies qui multiplient les tentatives comme les aventures et restent “fatiguées des hommes mais non rassasiées”, Messaline citée par Juvenal,
• la frigidité peut disparaître dans certaines conditions psychologiques et certaines positions copulatrices.

On distingue :

Les frigidités primaires :
C’est une femme qui n’a jamais éprouvé d’orgasme et peu même ignorer la possibilité de celui ci. Cette fridigité est la résultante de toute la vie de la patiente et de la relation qu’elle a avec son partenaire.

L’interrogatoire dirigé par chaque médecin selon sa propre maturité sexuelle fera préciser :

- L’histoire des parents et leur description : père décédé, divorcé, beau-père non compréhensif ou entreprenant, anathème jeté par la mère au père pour ses débordements sexuels, parent ayant fait croire à une impureté de la sexualité : “ne te regarde pas ,ne te touche pas”.

- Les conditions de son éducation sexuelle ou son absence. Vagin découvert lors des premières règles : “cette malédiction mensuelle”.

- L’existence de plaisir pendant l’enfance ou l’adolescence témoigne au médecin d’une sexualité latente d’où la nécessité de rechercher les flirts et les amours d’adolescentes. L’absence de tout souvenir de cette époque est un mauvais élément de pronostic.

- Les épisodes traumatisants de l’enfance ou de l’adolescence, viol (ne pas s’attacher à le faire dire à la première consultation), aventure homosexuelle.

- Les débuts de la vie amoureuse, nuit de noce avec un mari trop ardent, pas assez tendre ni patient, rapport accepté dans l’inconscience d’une ivresse non voulue, grossesse immédiate, non désirée, avortement à la suite de la fuite du garçon, profond chagrin d’amour.
Tout ceci amène la femme à se refermer dans sa coquille.
Le mari, le partenaire de la femme frigide a été choisi selon un schéma inconscient forgé par la fillette dans son enfance “ma mère a trop souffert de mon père, je choisis mon mari autrement”.

- Le partenaire peut faire des fautes tactiques au cours de la “courtisation” qui peuvent choquer.

- Il peut faire des fautes techniques dans “l’ars amendi” :

• choc émotionnel de la défloration,
• omission des caresses préliminaires : “il ne me caresse jamais“,
• impuissance ou éjaculation précoce du mari
• le discours du mari peut choquer,
• la nudité peut être mal acceptée,
• certaines techniques font horreur (levrette),
• le manque de synchronisation peut être en cause, certaines femmes préfèrent le matin d’autres ne sont disponibles que le soir.

- Les conditions sociales de la vie du couple peuvent être en cause :

• cohabitation déplaisante de la belle-famille (peur que les plaintes amoureuses ne soient perçues de toute la famille),
• exiguïté de l’appartement avec intrusion fréquente des enfants,
• infidélité du mari.

Les frigidités secondaires :
Elles s’installent après une période ou l’orgasme existait, elles sont moins bien acceptées. Elles sont le plus souvent organiques.

Les causes :

• endocrinienne : au moment de la ménopause,
Certaines femmes ne sont plus attirées par les relations sexuelles : “je dois me forcer et pourtant j’aime toujours mon mari”,
• équilibre nerveux perturbé lors de la ménopause.
Troubles de l’humeur. L’équilibre nerveux est fonction des rapports du couple et des aléas de la vie conjugale.
Nouvelle infidélité : devient frigide.
Frigidité après un avortement.
Psychotropes :ils permettent de retrouver un équilibre ou entraînent une anaphrodisie.
• la pilule favorise quelquefois la frigidité.
Certaines pilules diminuent le degré d’œstrogénie : changer de pilule
Perte par la femme du risque de grossesse.
Perte par la femme du choix de ses rapports. Elle ne peut plus se refuser en prétextant le risque de grossesse.
Trouble du métabolisme de la vitamine B6
• la stérilité : frigidité secondaire due au fait qu’il existe une sensation d’inutilité, voire de futilité de tout rapport, d’où la nécessité de ne jamais dire à une femme qu’elle ne pourra jamais avoir d’enfant.
Ailleurs ce sont les conseils pointilleux du gynécologue qui ont ôté toute spontanéité aux relations sexuelles : “rapport à date fixe concentré sur les périodes de fécondité quand le sperme du mari est limite”.
• femme devant subir une hystérectomie qui devient frigide avant l’intervention,
• lésion de l’appareil génital :
Herpès, condylomes, vaginites, peur de transmettre la maladie au mari, les inhibent, peur de la dyspareunie vaginale, restes hyménéaux qui sont l’épine irritative prétexte.

Le traitement de la frigidité est difficile :
Le médecin, en fonction de sa relation avec la patiente sera plus ou moins à l’aise pour l’aider en lui donnant quelques rudiments d’éducation sexuelle, en lui démontrant les ressorts sociaux de sa frigidité (si la patiente est très névrotique, passer la main à un sexothérapeute ou si besoin à un couple sexothérapeute).

Traitement adjuvant :

- Hygiène : suppression du surmenage, vie au grand air.

- Vertu aphrodisiaque des truffes, piments, épices, crustacés, alcool, thé, café à petite dose.

- Yohimbine® 6cp/jour.

- Œstrogène pour insuffisance ovarienne.

III. L'hypersexualité ou nymphomanie


C’est l’exagération de la libido.
C’est la fureur utérine accompagnée d’hyperesthésie vulvaire, n’aboutissant pas toujours à l’orgasme.

IV. L'apareunie


- Par absence congénitale de vagin ou syndrome de Rokitanski-Küster-Hauser : trompes, ovaires normaux mais utérus atrophique réduit à deux cornes rudimentaires.

- Par pseudo-hermaphrodisme masculin avec une absence de vagin, d’utérus et la présence de gonades souvent en situation ectopique (testicules féminisants). Il s’agit d’une insensibilité complète aux androgènes. Il s’agit d’une maladie héréditaire récessive liée au chromosome X. Le génotype est XY, les gonades sont mâles. Le phénotype est féminin à la naissance et le reste à la puberté, avec développement des seins et d’une morphologie féminine parfaite, hormis l’appareil génital.

- Dans ces tableaux, le syndrome de Rokitanski représente 90% des absences congénitales de vagin, le syndrome d’insensibilité aux androgènes 8%, l’absence isolée de vagin partielle ou totale 2%.

- Dans tous ces cas, il existe un petit récessus inférieur vestibulaire qui dérive de la paroi postérieure du sinus urogénital et dont l’origine est différente des canaux de Muller. Ce petit vagin est susceptible de se distendre à la suite de rapports naturels persévérants qu’il faut encourager (méthode non opératoire de Franch). Si le résultat est insuffisant un clivage intervesico-rectal permettra de créer un néovagin que l’on pourra recouvrir en partie de muqueuse. Dans le cas d’insensibilité aux androgènes par mutation du gène du récepteur, le risque de dégénérescence maligne des gonades impose, après la puberté, une castration complétée par un traitement œstrogénique substitutif à vie.

V. Le vaginisme


C’est une contraction involontaire et invincible des muscles releveurs de l’anus et adducteurs qui empêche l’écartement des cuisses et rend impossible tout rapport sexuel.
Il existe des vaginismes primaires, les plus fréquents, et des vaginismes secondaires qui sont presque toujours organiques.

Le vaginisme primaire correspond à trois mécanismes

- La peur de l’acte sexuel (70% des cas).
Ces femmes ont une personnalité infantile, elles redoutent la douleur, se croient étroites, elles aiment leur partenaire mais craignent d’être anéanties par la possession.

- L’hostilité envers le partenaire (25%) : ce sont des femmes masculines qui ont choisi un partenaire timide, inexpérimenté, à l’érection parfois défaillante.

- L’aversion pour la sexualité normale (5%) : il peut s’agir d’une homosexuelle active.

A l’origine de ces vaginismes il y a :

• une éducation sexuelle avec rigorisme religieux, conformisme social avec culpabilisation des plaisirs du corps,
• un traumatisme affectif : viol, inceste,
• une tendance homosexuelle latente,
• parfois il s’agit d’un problème psychologique entraînant le rejet du partenaire. Le vaginisme symbolise le refus d’une relation vécu comme état d’infériorité avec un homme que l’on méprise.

L’homme partenaire des vaginiques :

- C’est un petit névrotique, il est patient, gentil, il est anxieux, il ne tient pas longtemps, il est souvent barbu.

- C’est un grand maladroit, peu expérimenté, parfois brutal, qui se heurte à la double barrière de l’hymen et de l’incompréhension, ou il se contente d’un rapport externe pendant des années, ou il organise sa vie de son coté.

Le vaginisme secondaire :

Il est généralement lié à une lésion du vagin. La pénétration est devenue impossible à la suite d’un traumatisme :

• traumatisme gynécologique : vaginite mycosique, vaginite à trichomonas, vaginite atrophique de la ménopause,
• traumatisme obstétrical : déchirure, épisiotomie mal réparée,
• traumatisme iatrogène : cobalthérapie,
• traumatisme psychologique : adultère, choc affectif, décès,
• traumatisme associant cause psychique et organique, peur de l’accouchement, brides hyménéales, Masters et Allen, éjaculation prématurée, mari passif ou agressif,
• traumatisme œdipien : désir inconscient de la femme de vouloir arracher le membre viril ; de vouloir châtrer son compagnon.

Traitement :

Si lésion organique : on fait un traitement spécifique.

S’il n’y a pas de lésion organique :

• séance de traitement psychosomatique :
il comprend 2-3 séances avec explication anatomique lui montrant sur des schémas : comment est constitué l’appareil génital. Il faut faire prendre conscience à la femme de son appareil génital et l’aider à surmonter son angoisse,
• puis des séances ou la femme explore son corps.
Elle introduit ensuite elle-même des bougies de Hégar de calibre croissant avec exercice de contraction et de relâchement. Quand elle est parvenue à un calibre correct elle est invitée à explorer elle même sa cavité vaginale avec son index. On lui demande de pratiquer à domicile des exercices de contractions et relâchement des releveurs sur son doigt.
Les rapports sont autorisés quand la femme est capables d’introduire elle-même une bougie n°3O sans traumatisme.

VI. Les dyspareunies


Elles concernent 3% des couples.
Définition : ce sont des douleurs déclenchées par les relations sexuelles.
Les facteurs psychiques sont importants. Ce peut être une frigidité douloureuse ou ce sont des douleurs vraiment liées au coït, avec retentissement sur la vie sexuelle et son équilibre psychoaffectif.

3 ordres de dyspareunies :

1 - Les dyspareunies superficielles ou d’intromission

Il faut rechercher :
• une étroitesse pathologique : hypoplasie vaginale, atrophie vaginale avec au maximum lichen scléro-atrophique, myorraphie trop serrée des releveurs après une cure de prolapsus,
• des lésions cicatricielles scléreuses du périnée après épisiotomie ou déchirure obstétricale,
• un herpès, un eczéma vulvaire, une fissure anale, une mycose, une bartholinite,
• des condylomes.

2 - Les dyspareunies de présence liées :

• à une vaginite avec un état inflammatoire important,
• à une mycose souvent associée à un prurit vulvaire,
• à une atrophie muqueuse après la ménopause ou après une castration chirurgicale non traitée,
• à une sécheresse pathologique des muqueuses génitales,
• à une bride hyménéale,
• à un raccourcissement vaginal post opératoire.

3 - Les dyspareunies profondes, balistiques ou de choc

Elles ont toujours une cause organique :
• inflammation pelvienne : annexite, pelvi-péritonite,
• endométriose,
• rétroversion avec ou sans syndrome de Masters et Allen,
• lésion de l’ovaire,
• lésion cervicale,

Les dyspareunies profondes nécessitent souvent une cœlioscopie pour faire le diagnostic de la cause. Il peut s’agir aussi :
• d’une colite,
• d’un stérilet hyperalgique.

La dyspareunie est un syndrome de transition dont l’évolution se fait :
• soit vers la rémission
• soit vers l’aggravation en terme de :
- vaginisme,
- anorgasmie,
- frigidité,
- mésentente conjugale.