Contrôle de l’Assurance Maladie : ce que les gynécologues doivent savoir pour se défendre efficacement

Chaque année, des centaines de médecins libéraux — dont un nombre croissant de gynécologues — font l’objet de contrôles de l’Assurance Maladie portant sur la facturation des actes, l’usage des cotations ou encore la régularité des prescriptions.

Ces procédures, administratives en apparence, sont en réalité à prendre très au sérieux car pouvant aboutir à des demandes de remboursement (notifications d’indu), des pénalités financières, des poursuites disciplinaires, voire des sanctions pénales. Actuellement et pour les gynécologues-obstétriciens, ces procédures concernent des indus de plusieurs centaines de milliers d’euros.

Le Cabinet CHOLEY & VIDAL Avocats, qui est reconnu pour ses résultats dans les contentieux avec l’assurance maladie, vous donne les principes directeurs pour mettre en oeuvre les bases d’une défense efficace.

Le cadre légal distingue :

Le contrôle médical d’activité (article L.315-1 du CSS), qui évalue la pertinence des actes médicaux, prescriptions et soins.
Le contrôle administratif de facturation (article L.133-4 du CSS), limité à la conformité des règles de tarification.

Dans les deux cas, le médecin concerné dispose de garanties et de droits qu’il peut mettre en oeuvre.

L’Assurance Maladie n’est pas un arbitre neutre – une défense efficace dès le début de la procédure est nécessaire

Beaucoup de praticiens pensent qu’il suffit de répondre de bonne foi aux sollicitations des caisses pour « régler » la situation. Or, dans la majorité des cas, coopérer sans conseil juridique revient à fournir à l’Assurance Maladie les éléments permettant de consolider l’indu qu’elle envisage de réclamer.

⚠️ L’objectif réel de la procédure et des entretiens est souvent d’obtenir une reconnaissance (même implicite) d’irrégularités, qui permettra ensuite de bloquer toute contestation ultérieure du médecin visé.

Un courrier mal formulé, une justification orale imprécise ou une absence de contestation sont autant d’éléments qui peuvent compromettre irrémédiablement la défense du praticien.

Le bon réflexe : se faire assister et contester sans attendre

Lorsqu’une notification de griefs pouvant donner lieu à un indu, de contrôle d’activité ou de procédure de pénalité financière est reçue, il est crucial de :

Se faire assister dès le début de la procédure;
Demander la communication intégrale du dossier (griefs détaillés, identité des enquêteurs, pièces justificatives) ;
S’abstenir de toute justification précipitée ;

Le respect strict de la procédure : une protection efficace

La défense repose souvent sur des arguments procéduraux solides. Voici quelques points cruciaux :

Les griefs doivent être motivés acte par acte ;
Les agents de contrôle doivent être habilités et assermentés pour réaliser le contrôle ;
Les délais de procédure doivent être scrupuleusement respectés.

Plus de 50 % des indus sont annulés uniquement pour des vices de procédure (irrégularité de la signature, griefs insuffisamment motivés, violation des délais, retenues sur flux illégales…).

Conclusion

Les procédures notifiées par l’Assurance Maladie sont techniques et doivent respecter des règles précises. Se défendre ne relève pas uniquement de la médecine, mais du droit. Faire appel à un cabinet spécialisé dès le début permet de préserver vos droits.

Il y a tout intérêt à contester un indu puisque la contestation suspend l’obligation de paiement de l’assurance maladie.

Le taux de réussite des procès dépend bien souvent du moment où l’avocat intervient dans la procédure, c’est pourquoi il est recommandé de faire intervenir l’avocat dès le début d’autant que les médecins ont le plus souvent, avec leur assurance, des garanties protection juridique permettant de financer une partie du coût afférent.

Cabinet CHOLEY & VIDAL Avocats
Paris – Aix-en-Provence
Tél : 01 53 45 98 40 ou 04 42 23 22 48
Email: cabinet@vidalavocats.com

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